J. Bras. Nefrol. 2009;31(2):98-103.
Perfil de pacientes diabéticos em diálise
Resumo:
Introdução: Atualmente, diabetes mellitus (DM) representa a principal causa mundial de doença renal crônica. No Brasil, aproximadamente 25% dos pacientes em diálise são diabéticos. Objetivo: Este estudo visa a determinar as características clínicas e sociais dos pacientes diabéticos em diálise na cidade de Curitiba, Brasil. Materiais e Métodos: Estudo transversal realizado no período de março a agosto de 2006 na nossa instituição. Foram identificados 97 pacientes diabéticos (46% mulheres; média de 9,4 anos). As informações clínicas e socioeconômicas dos pacientes com idade de ± 58 anos foram obtidas por meio de questionário e revisão de prontuário. Resultados: Hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi relatada por 75% dos pacientes e o tabagismo, em 25% das respostas. Renda familiar e nível de escolaridade baixos foram verificados em 85% dos pacientes (1 a 5 salários mínimos/mês). O diagnóstico de DM foi realizado por médico clínico geral em 86% dos casos, e o intervalo entre o diagnóstico de DM e a referência para o nefrologista foi maior que 10 anos (80%). Observou-se também que 48% e 70% dos pacientes em diálise já tinham avaliação prévia, por um endocrinologista e oftalmologista, respectivamente. Entretanto, somente 9% e 35% ainda mantêm acompanhamento regular com esses profissionais. Finalmente, 65% dos pacientes nunca receberam informações sobre cuidados do pé diabético. Conclusão: Diabéticos em diálise apresentam baixa escolaridade e maior prevalência de HAS. Além disso, o treinamento e acompanhamento de uma equipe multidisciplinar poderiam melhorar os cuidados dos pacientes diabéticos em diálise.
Descritores: diabetes melito, hemodiálise, nefropatia diabética.
Abstract:
Introduction: Currently, diabetes mellitus (DM) represents the main cause of chronic disease worldwide. In Brazil, approximately 25% of dialysis patients are diabetic. Objective: This study was performed to determine the clinical and social characteristics in diabetic dialysis patients in the city of Curitiba, Brazil. Material and Methods: A cross-sectional study was carried out in our institution between March and August 2006. Ninety-seven diabetic (46% female: mean age 58 ± 9.4) patients were identified. Clinical and socialeconomic information was assessed through a questionnaire and by files review. Results: Systemic hypertension (High Blood Pressure HBP) was reported by 75% of patients, and smoking habit was present in 25% of the answers. Low income and low schooling were verified in 85% of the patients (between 1 and 5 minimal wage/month). Moreover, the DM diagnosis was performed by a general physician in 86% of the cases, and the interval between DM diagnosis and referral to the nephrologist was more than 10 years (80%). It has also been observed that 48% and 70% of the patients during dialysis had a previous evaluation by endocrinologist and ophthalmologist, respectively. However, only 9% and 35% of them are still being followed by these professionals regularly. Finally, 65% of the patients never received any information about diabetic foot care. Conclusion: Diabetic patients on dialysis have low income and schooling, with an increased prevalence of HBP. Moreover, management and training of a multiprofessional team could lead to an improvement in diabetes care in diabetic patients on regular dialysis.
Descriptors: diabetes mellitus, hemodialysis, diabetic nephropathy.
INTRODUÇÃO
Estimativas revelam que no ano de 2005 cerca de 240 milhões de pessoas seriam portadoras de diabetes melito (DM) em todo o mundo, e a projeção para o ano de 2030 é de que essa população atinja aproximadamente 366 milhões de pacientes.1 Na década de 1980, um estudo envolvendo nove capitais brasileiras mostrou uma prevalência média do DM de 7,6% em brasileiros com idade entre 30 e 69 anos, dados comparáveis aos dos países desenvolvidos.2 Mais recentemente, Torquato et al. observaram uma prevalência maior em relação ao estudo anterior – cerca de 12,1% – na cidade de Ribeirão Preto para a mesma faixa etária,3 o que pode indicar que o número de pacientes diabéticos em nosso país vem aumentando.
Atualmente o DM é a principal causa de doença renal crônica (DRC) em países desenvolvidos e vem ganhando destaque nos países em desenvolvimento como uma das principais causas de pacientes que iniciam em diálise.4,5 No Brasil, a nefropatia diabética acomete aproximadamente 40% dos portadores de diabetes tipo 1 e tipo 2,6 provavelmente relacionada ao subdiagnóstico e ao manejo insatisfatório tanto do DM quanto da DRC. Ferreira et al. apontaram que a necessidade de internação por descompensação metabólica do DM constitui um fator de risco significativo para DRC estágio 5, assim como a neuropatia e retinopatia diabética, principalmente quando associados ao tabagismo e etilismo.7
Conforme levantamentos realizados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 1996/97, as principais causas de DRC estágio 5 são hipertensão arterial (24%), glomerulonefrite (24%) e diabetes melito (17%). Mesmo assim, em janeiro de 2006, o Brasil apresentava aproximadamente 70.872 pacientes em diálise, sendo 17.878 (25%) portadores de DM.
Também se observou que a terapia substitutiva renal (TSR) em portadores de nefropatia diabética está associada a uma maior mortalidade quando se compara com outras causas de insuficiência renal crônica, como nefroesclerose hipertensiva, doença renal policística e glomerulopatias idiopáticas.8 Além disso, a mortalidade de pacientes portadores de DRC estágio 5 por nefropatia diabética é maior em relação aos não portadores de DM nos primeiros 10 anos de TSR.9 Portanto, a sobrevida dos pacientes em TSR está relacionada diretamente à etiologia da doença renal crônica. O objetivo do presente estudo foi determinar as características clínicas e sociais dos pacientes portadores de DM em hemodiálise (HD) e diálise peritoneal (DP) em nossa instituição.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi de delineamento transversal. A coleta de dados foi realizada no período de março a agosto de 2006, por abordagem qualitativa através de entrevista e revisão de prontuário, com aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Foram incluídos pacientes comprovadamente diabéticos em TSR (Diálise Peritoneal e Hemodiálise) da Fundação Pró-Renal, na cidade de Curitiba, Paraná. A seguir, realizou-se revisão sistemática de prontuários e aplicação de um questionário pelos investigadores, com a participação de um familiar aceito pelo entrevistado em caráter privado. Os pacientes foram encontrados no dia em que suas sessões de diálise estavam agendadas, na data de sua consulta com o nefrologista.
Em nossa instituição, 439 pacientes estão em HD e 141 pacientes em DP. Foram identificados 97 (17%) pacientes portadores de DM, 52 (54%) portadores de DM tipo 1 e 86 (88%) provenientes da HD, com média de idade de 58 ± 9,4 anos, sendo 44 (46%) do sexo feminino, com tempo médio de DM de 16 anos. Também foram pesquisados o grau de escolaridade, renda familiar, tabagismo, profissional responsável pelo diagnóstico de DM, tempo de encaminhamento ao nefrologista após o diagnóstico de DM, acompanhamento simultâneo com endocrinologista e oftalmologista, controle glicêmico por meio de glicosímetro em casa e, finalmente, orientações sobre cuidados com o pé diabético.
Da revisão de prontuários foram obtidas informações quanto à presença de outras comorbidades, em especial a presença de hipertensão arterial e as principais complicações do pé diabético.
Os dados foram compilados no software EpiInfo, versão 3.2.2, sendo analisados segundo distribuições de frequência das variáveis de interesse. Os resultados estão demonstrados em média ± desvio-padrão e variação mínima e máxima, conforme apropriado.
RESULTADOS
As principais características clínicas dos pacientes encontram-se na Tabela 1. A presença de HAS foi constatada em 75% dos casos, sendo que 25% eram tabagistas. Quanto à escolaridade, verificou-se que cerca de 60% das pessoas entrevistadas relataram ter completado o 1º grau e 19% eram analfabetos (Figura 1), com renda familiar mensal de até 1 salário mínimo (SM) em 90% dos casos (Figura 2).
Figura 1. Escolaridade.
Figura 2. Renda Familiar mensal.
O profissional responsável pelo diagnóstico inicial do DM foi o clínico geral em 86% dos casos (Figura 3). O tempo relatado entre o diagnóstico de DM e a consulta com o nefrologista foi de mais de 10 anos em 80% das respostas. Em relação à consulta com outras especialidades, 48% dos pacientes relataram já ter consultado com um endocrinologista, porém somente 9% fazem acompanhamento regular atualmente e somente 33% deles fazem controle domiciliar do diabetes utilizando um glicosímetro. De forma semelhante, de 68 (70%) dos pacientes que informaram consulta prévia com oftalmologistas, somente 34 (35%) ainda fazem acompanhamento regular.
Figura 3. Profi ssional responsável pelo diagnóstico de DM.
Com relação aos cuidados com o pé diabético, 65% relataram nunca ter recebido informações antes de ser acompanhado na Fundação Pró-Renal. Além disso, entre os pacientes com diagnóstico de pé diabético, 27% tinham micose, 8% necrose de extremidades, 23% infecção local, 8% úlcera e 10% já fizeram algum tipo de amputação.
DISCUSSÃO
O presente estudo observou que o perfil do paciente diabético em diálise consiste em pacientes com média de idade inferior a 65 anos, baixo grau de escolaridade e renda familiar, associado ainda a comorbidades e fatores de risco como a HAS. Assim como ocorre em outras doenças crônicas, o nível de atenção primária da saúde pública é o maior responsável pelo diagnóstico, tratamento e acompanhamento desses pacientes. Provavelmente, esse fato, associado à dificuldade de acesso ao especialista no Sistema Único de Saúde do Brasil, justifica que aproximadamente 86% dos pacientes tiveram o diagnóstico de DM determinado por médico não especialista e que somente metade dos pacientes diabéticos (48%) tiveram acesso à consulta com endocrinologista e apenas uma minoria (9%) mantém acompanhamento regular numa fase avançada da doença, que exige acompanhamento multidisciplinar.
Dentre os fatores de risco para DRC estágio 5 em pacientes com nefropatia diabética, a hipertensão arterial sistêmica é considerada fator de alto risco, atrás somente da necessidade de hospitalização por descompensação metabólica, podendo apresentar incremento quando associada a outros fatores de risco como tabagismo e etilismo.7 Além disso, a associação hipertensão-diabetes contribui para a progressão da nefropatia diabética6 e está fortemente relacionada ao aumento das taxas de mortalidade em indivíduos portadores de diabetes tipos 1 e 2.10
Mesmo com o manejo adequado da nefropatia diabética, estima-se que exista um decréscimo do clearance de creatinina em cerca de 10 ml/min/ano de doença,11,12 sendo necessário incentivar o rastreamento precoce da nefropatia diabética, com a determinação de microalbuminúria, já a partir do 5º ano do diagnóstico de DM tipo 1 e no momento do diagnóstico do tipo 2.11 Estudos apontam que a referência tardia para o nefrologista está fortemente associada à morte precoce13 e maior morbidade dos pacientes em hemodiálise, além de colaborar para o aumento do número de hemodiálise de urgência e dificultar o transplante renal.14-16 Por esse motivo, recomenda-se manter em acompanhamento com nefrologista pacientes com clearance de creatinina menor que 60 mL/min,11,17 com a finalidade de controlar manifestações clínicas sistêmicas como a anemia e distúrbios osteominerais, além de planejar a terapia substitutiva renal, como a confecção do acesso vascular para hemodiálise e o transplante de rim isolado ou pâncreas-rim, na ausência de contraindicações.11,18,19 É importante lembrar também que o transplante preemptivo está associado a maior tempo de sobrevida do enxerto renal em relação ao transplante do paciente em TSR, bem como pode evitar a morbimortalidade da diálise.20,21
Com relação a amputações não traumáticas, Spichler et al. mostraram que no Brasil os pacientes portadores de doença vascular periférica e diabéticos apresentam 100 vezes mais chances de amputações quando comparados com países desenvolvidos, como a Espanha, superando outras causas como trauma e osteomielite.22 Nos pacientes avaliados na fundação Pró-Renal, a infecção foi a principal comorbidade associada ao pé diabético, sendo que 10% já apresentavam algum tipo de amputação decorrente da doença e aproximadamente um terço (35%) havia recebido orientações para os cuidados com o pé diabético. Portanto, é necessário fortalecer as medidas preventivas e prestar esclarecimentos aos portadores de DM, a fim de diminuir os índices de amputação e outras complicações como infecção, uma vez que a manutenção do quadro infeccioso perpetua a descompensação metabólica do diabetes, além de gerar custos com hospitalizações e tratamentos prolongados.
Outra causa de incapacidade funcional e laborativa é a retinopatia diabética que, segundo dados da Associação Americana de Diabetes, consiste na principal causa de cegueira adquirida,23 com uma prevalência estimada em 42% e 29,1%, respectivamente, em portadores de DM tipo 1 e tipo 2.24,25 Nessa situação, o controle glicêmico é o meio mais eficaz e fundamental para retardar a progressão e prevenir a retinopatia diabética.26-28 Preti et al.apontaram que o conhecimento entre médicos (medicina interna e endocrinologia) que atuam na prevenção da retinopatia diabética encontra-se longe do ideal para o paciente diabético tipo I é e satisfatório para o tipo II.29 Isso revela a necessidade em se investir em programas de atualização médica a fim de se obter o controle do diabetes e diminuir seu impacto negativo. Nesse sentido, uma forma simples e eficaz de monitorar o tratamento é o controle domiciliar com glicosímetro;30,31 entretanto, parece que somente uma minoria tem acesso a esse recurso, uma vez que, dos 91 pacientes avaliados neste estudo, somente 30 (33%) realizavam controle domiciliar.
O encaminhamento do paciente diabético ao nefrologista ainda se dá de forma tardia e as orientações sobre as complicações do pé diabético aos pacientes são precárias. É necessário sensibilizar e priorizar a detecção das complicações crônicas nos programas de educação e controle de diabetes e hipertensão (HIPERDIA) no país, além de estimular a realização periódica de oficinas para treinamento teórico-prático destinadas aos clínicos, enfermeiros e demais membros das equipes de saúde da atenção primária. O controle do DM durante a diálise, na maioria das vezes, está restrito ao nefrologista, no lugar de uma abordagem multidisciplinar envolvendo outras especialidades, em especial, a endocrinologia, a oftalmologia e a angiologia.
AGRADECIMENTOS
À podóloga Ana Cristina Brandini, responsável pelo serviço de podologia da Fundação Pró-Renal de Curitiba, Paraná.
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1. Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná
2. Universidade Federal de Goiás
3. Pontifícia Universidade Católica do Paraná
4. Fundação Pró-Renal de Curitiba
Correspondência para:
Helder Hara Takaoka
Universidade Federal de Goiás
Rua FL01, Qd. 07, Lt. 09 – St. Parque das Flores
Goiânia – Goiás – Brasil – CEP: 74595-266
Tel.:: (62) 3536-3559 Fax: (62) 3536-3559
E-mail: takaoka13@terra.com.br
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Data de submissão: 11/2/2009
Data de aprovação: 07/4/2009
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