J. Bras. Nefrol. 2009;31(2):114-9.
Idade e tempo em diálise são associações maiores com placas de carótida em pacientes não diabéticos em HD
Resumo:
Introdução: Aterosclerose acelerada é uma característica bem reconhecida da doença renal avançada, sendo um dos fatores predominantes associados com a alta morbidade e mortalidade nesta população de pacientes. Vários estudos correlacionaram a presença de placas ateroscleróticas com o estado nutricional e a inflamação nestes pacientes. Entretanto, fatores de risco tradicionais como hipertensão, tabagismo e dislipidemia devem sempre ser considerados no contexto de aspectos étnicos, geográficos e culturais de uma dada população de pacientes renais. Objetivo: Este estudo teve por objetivo a descrição da prevalência da aterosclerose avançada, segundo avaliação através da presença de placas carotídeas, e sua correlação com dados epidemiológicos, fatores de risco tradicionais e não-tradicionais em pacientes não diabéticos em hemodiálise (HD). Métodos:Trinta e nove pacientes em um programa regular de HD foram avaliados (idade média: 47,0 ± 12,8 anos, 20 homens, tempo médio em diálise: 5,2 ± 2,9 anos). A presença de aterosclerose foi investigada por Doppler de carótida e a inflamação pela proteína C-reativa (PCR). Dados acerca do estado nutricional, pressão arterial e parâmetros bioquímicos foram igualmente analisados. Resultados: A presença de placa em carótida foi um achado prevalente, observada em 64,1% dos pacientes. A idade (50,8 ± 10,6 anos) e o tempo em diálise (6 [1-15] anos) foram significativamente maiores no grupo de pacientes com placas, comparado ao grupo de pacientes sem placas (41,3 ± 14,5 e 4 [1-11], respectivamente, p < 0,05). Não houve diferença estatística entre os grupos no que diz respeito à PCR, estado nutricional e parâmetros bioquímicos. Placas de carótida foram associadas com a idade acima de 38 anos (O.R.: 28.29; C.I.: 2.68-712.8; p < 0,001), e tempo em diálise acima de 4 anos (O.R.: 5.5; C.I.: 1.02-33.37; p < 0.05).Além disso, 70% dos pacientes com pressão diastólica pós HD menor do que 90 mmHg apresentaram placas de carótida. Conclusões: A idade e o tempo em diálise foram os fatores associados com a presença de placas de carótida na população de não diabéticos em HD estudada. Além disso, os dados de pressão arterial sugerem que pacientes que apresentem pressão diastólica baixa ao final da HD devam ser investigados quanto à doença aterosclerótica avançada. Nenhum dos marcadores de inflamação ou estado nutricional foram associados com estas lesões ateroscleróticas.
Descritores: hemodiálise, aterosclerose, placas de carótida, pressão arterial.
Abstract:
Introduction: Accelerated atherosclerosis is a well-recognized characteristic of end stage renal disease (ESRD), as one of the leading factors associated with the high cardiovascular morbidity and mortality in this patient population. Several studies have been done correlating the presence of atherosclerotic carotid plaques with nutritional status and inflammation in this setting. Nevertheless, traditional risk factors like hypertension, smoking and dyslipidemia must always be taken into account in the context of the specific ethnic, geographic and cultural aspects of a given renal population. Aim: The present study was designed to describe the prevalence of advanced atherosclerosis, as detected by the presence of carotid plaques, and its correlation with epidemiological data, traditional and non-traditional risk factors in non-diabetic hemodialysis (HD) patients. Methods: Thirty-nine patients on a regular HD program were evaluated (mean age: 47.0±12.8 years, 20 men, mean time on dialysis: 5.2±2.9 years). Atherosclerosis was assessed by carotid Doppler and inflammation by serum C reactive protein (CRP). Data on nutritional status, biochemical parameters, and arterial pressure (AP) were also analyzed. Results: Carotid plaque was a prevalent finding, observed in 64.1% of the patients. The age (50.8±10.6 years) and time on dialysis (6 [1-15] years) were significantly higher in the group of patients with plaques, compared to the group of patients without plaques (41.3±14.5 and 4 [1-11], respectively, P<0.05). There was no statistical difference between the groups regarding CRP, nutritional status, biochemistry parameters, and mean pre and post HD arterial, diastolic and systolic pressure. Carotid plaques were associated with age higher than 38 (OR.: 28.29; 95% CI.: 2.68-712.8; p<0.001), and time on dialysis higher than 4 years (OR.: 5.5; 95% CI.: 1.02-33.37; p<0.05). In addition, 70% of patients with post HD diastolic AP lower than 90 mmHg presented carotid plaques. Conclusions: The age and time on dialysis were the major factors associated with the presence of carotid plaques in non-diabetic HD population studied. In addition, the data on arterial pressure support the search for advanced atherosclerosis in patients presenting low levels of post HD diastolic arterial pressure. carotid plaques, arterial pressure. None of the markers of inflammation or nutritional status was associated with these atherosclerotic lesions.
Descriptors: hemodialysis, atherosclerosis, carotid plaques, arterial pressure.
INTRODUÇÃO
A doença cardiovascular (DCV) é uma importante causa de morbidade e mortalidade entre os pacientes em hemodiálise (HD), e um dos principais fatores é a aterosclerose acelerada.1-3 Foi bem demonstrado que o estado inflamatório, frequentemente observado em pacientes com doença renal, é uma causa importante de desnutrição proteica, estresse oxidativo, e maior incidência de aterosclerose nesta população.4-6 Além disso, fatores de risco tradicionais como fumo, dislipidemia e hipertensão arterial estão presentes e desempenham um papel importante na aterogênese, da mesma forma que o fazem na população geral.7 Consequentemente, tanto fatores de risco tradicionais quanto não tradicionais se combinam fazendo com que a aterogênese se traduza como um processo acelerado nos pacientes em diálise.
A população de pacientes em hemodiálise faz parte da população geral de uma determinada região do globo para a qual fatores como etnia, dieta, prevalência de hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo, entre outros, podem exibir fatores de risco tradicionais próprios para a doença cardiovascular naquela região. Na Europa, a incidência de morte por doença cardíaca isquêmica é 3 a 4 vezes maior nos países ao norte do continente em relação aos países ao sul do continente, e, nas duas regiões, a prevalência de infarto do miocárdio na população de pacientes renais é cerca de 18 vezes maior do que na população geral.8 A importância dos fatores de risco tradicionais também foi evidenciada no estudo de Malatino e um grupo na região sul da Itália, no qual tabagismo e hipertensão arterial foram os fatores que se associaram mais fortemente às lesões ateroscleróticas de carótida.9
A presença de placa na artéria carótida é um sinal importante de aterosclerose. As alterações nas artérias carótidas têm sido relacionadas à maior incidência de aterosclerose na circulação coronariana e em outras artérias de grande calibre.10 Na população geral, o aumento da espessura do complexo intimal-medial (CIM) da carótida e a idade são os principais fatores preditivos da ocorrência de placas ateroscleróticas na carótida, seguidos por hipertensão arterial e tabagismo.11 Hojs12 comparou o CIM e a prevalência de placas nas artérias carótida comum interna e externa em 28 pacientes em HD selecionados aleatoriamente e em controles normais. Os valores do CIM das artérias carótida comum e interna eram maiores nos pacientes em HD do que nos controle, sendo que os pacientes em HD apresentavam mais placas.
O presente estudo tentou investigar as associações entre a presença de placas na carótida com os fatores de risco tradicionais, tais como hipertensão arterial, dislipidemia, fumo e dados epidemiológicos em um grupo de pacientes não diabéticos em hemodiálise. Os fatores de risco não tradicionais, como parâmetros nutricionais e inflamação, foram igualmente investigados com relação à presença de placas. Os pacientes diabéticos foram excluídos do estudo para que pudéssemos retirar uma causa bem conhecida de doença vascular generalizada.
PACIENTES E MÉTODOS
POPULAÇÃO DO ESTUDO
Trinta e nove pacientes em HD foram aleatoriamente selecionados para avaliar a aterosclerose carotídea através de ultrassonografia e os principais fatores de risco cardiovascular. Esses pacientes foram submetidos a uma avaliação nutricional e à determinação dos níveis séricos da proteína C-reativa (PCR), como um indicador do processo inflamatório. Como critérios de inclusão, todos os pacientes deveriam estar em HD há pelo menos seis meses. A idade variou de 18 a 75 anos. Foram excluídos os pacientes com diabetes melito, doença cardíaca grave, infecção aguda, doença imunológica e aqueles que tinham como acesso para a diálise um cateter. Os pacientes não mudaram a modalidade de tratamento (diálise peritoneal para HD ou vice-versa). Pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos (antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da ECA, beta-bloqueadores) não foram excluídos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
DEFINIÇÕES E MEDIDAS
Ultrassonografia de Carótida Modo-B: A ultrassonografia das artérias carótidas comuns foi realizada por um único examinador (M. Turano). Os procedimentos foram realizados bilateralmente em todos os 39 pacientes, usando um aparelho de eco-Doppler colorido (CX 800 APOGE) com um transdutor de alta resolução de 7,5 MHz. Os pacientes eram examinados no dia em que não faziam a diálise, na posição supina com a cabeça levemente inclinada para o examinador. As placas em carótida eram identificadas como imagens ecogênicas em direção ao lúmen da artéria, associadas a um defeito de enchimento na avaliação do fluxo ao Doppler colorido. As placas foram avaliadas na artéria carótida comum, interna e externa. A ocorrência de placas foi indicada pela presença ou ausência, e o grau de aterosclerose foi definido pelo número de placas encontradas.
Pressão Arterial (PA): Os valores da pressão arterial pré e pós-HD foram exibidos como a média do registro das medidas feitas em três dias de HD em uma semana. A média da PA pré e pós-HD foi obtida de cada paciente e considerada para avaliação estatística global. A presença de placas foi associada aos níveis de pressão arterial sistólica e diastólica superior ou inferior a 140 mmHg e 90 mmHg. Os resultados são apresentados como a prevalência de placas para cada faixa de PA.
Fumo: Fumo foi definido como positivo quando o paciente relatava ter fumado em algum momento na vida.
Estado Nutricional: As medidas antropométricas (MA) foram realizadas pelo mesmo nutricionista treinado, imediatamente depois do final da sessão de HD do meio da semana. As MA utilizadas foram: índice de massa corporal (IMC), prega cutânea do tríceps (PCT) e circunferência do braço (CB). A PCT foi medida com um Lange Skinfold Caliper (Cambridge Scientific Industries Inc. USA) e a CB, com uma fita métrica plástica. Essas MA eram feitas consecutivamente em triplicata no braço sem fístula em cada paciente, e a média das três medidas foi usada como a medida final. O IMC foi calculado como peso (kg) /altura m2. Para essa medida foi usado o peso seco (peso obtido após a sessão de HD).
Medidas Laboratoriais: O sangue foi colhido após jejum de 12 horas imediatamente antes da sessão de diálise no meio da semana para determinação da concentração de colesterol total, ureia, creatinina, albumina, PCR, cálcio, fósforo e hemoglobina, mediante procedimentos de rotina. A ureia também foi determinada depois da mesma sessão de hemodiálise para cálculo do KT/V, de acordo com a fórmula de Daurgidas. A proteína C-reativa foi medida por imunoturbidimetria, e todos os valores acima de 6 mg/L foram considerados anormais.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados são apresentados como média ± DP, mediana [max-min], ou porcentagem quando indicados. Para testar a diferença entre as médias, foi utilizado o teste t de Student e, para os dados não paramétricos, foi usado o teste de Mann-Whitney. O teste do qui-quadrado foi usado nos testes de associação. Quando a amostra do grupo era muito pequena, foi utilizado o teste de Fisher. A análise da curva ROC foi realizada para testar a sensibilidade e especificidade quando apropriado. A significância estatística foi estabelecida quando p < 0,05.
RESULTADOS
Em 64,1% dos pacientes foi observada a presença de placas na carótida. Neste grupo, 36% apresentavam apenas uma placa, 28%, três placas e 12%, tinham quatro placas. A análise dos dois grupos, com e sem placas em carótida, mostrou que a idade e o tempo em diálise eram significativamente maiores do que no grupo com placa, comparado ao grupo sem placas. KT/V e URR, dois índices de adequação da diálise, não foram significativamente diferentes entre os grupos. Não houve diferença significativa em ganho de peso, IMC, prega cutânea do tríceps, circunferência do braço, albumina sérica, colesterol, fósforo, cálcio, PCR e média da pressão arterial sistólica e diastólica pré e pós-diálise.
Uma associação significativa foi observada entre as placas ateroscleróticas e a idade > 38 anos (O.R.= 28,29; 95% I.C.: 2,68-712,8; p < 0,01), e pacientes em HD por período igual ou superior a quatro anos (O.R.= 5,5; 95% I.C.: 1,02-33,37; p < 0,05). Os valores 38 e quatro anos para o tempo em HD foram obtidos a partir dos valores de corte da análise da curva ROC. Em relação ao fumo, entre os pacientes definidos como fumantes (n = 21), 16 apresentavam placas em carótida, e entre aqueles com placas (n = 25), 16 eram fumantes. No entanto, esses dados não atingiram significância estatística.
A respeito dos resultados da pressão arterial sistólica e diastólica pré e pós-HD, o achado mais relevante foi a prevalência de placas de pacientes com pressão arterial diastólica pós-HD inferior a 90 mmHg, o que ocorreu em 70% dos casos.
DISCUSSÃO
Pacientes em HD apresentam maior risco de aterosclerose, sendo mais frequente do que na população.13,14 Além dos fatores de risco tradicionais bem conhecidos, fatores específicos à uremia parecem aumentar a gravidade da progressão de um processo patológico envolvido na aterogênese. Krasniak et al.15 avaliaram os fatores envolvidos na aterosclerose em 73 pacientes em hemodiálise e observaram a presença de placas ateroscleróticas nas artérias carótidas em 72% desses pacientes. Da mesma forma, Stolic et al.14 encontraram aterosclerose em 68% dos pacientes em HD na faixa etária dos cinquenta aos setenta anos. No presente estudo, observamos placas nas artérias carótidas em 64,1% dos pacientes, o que é concordante com os estudos mencionados, revelando que a prevalência da doença aterosclerótica é elevada e parece ser comparável a diferentes regiões do mundo.
A inflamação leva a catabolismo proteico no músculo e nas vísceras, e os aminoácidos são usados para suprir energia ou como substratos para a produção de citocinas.3, 4, 5, 16, 17 Consequentemente, a inflamação diminui a concentração de albumina, usada normalmente como um índice de desnutrição, e a hipoalbuminemia está associada a um maior risco de mortalidade para pacientes em HD.4, 17 O estado urêmico por si só e os fatores associados ao procedimento dialítico, tais como bioincompatibilidade e dialisato não estéril, podem contribuir para a inflamação.5 Nosso estudo, no entanto, não observou qualquer diferença nos parâmetros nutricionais investigados. Ainda, a albumina sérica e a proteína C-reativa não foram estatisticamente diferentes entre os grupos. Vale a pena ressaltar que os níveis médios de albumina sérica pré HD estavam acima de 3,5 g/L nos grupos com e sem placas, enquanto os níveis médios de proteína C-reativa estavam bem acima de 6 mg/dL nos dois grupos. Esses resultados mostram que, na população estudada em HD, os grupos com e sem placas foram formados por números comparáveis de pacientes com inflamação sistêmica.
Os níveis de colesterol sérico não foram significativamente diferentes entre os dois grupos. No entanto, não foi possível determinar se o grupo com placas ateroscleróticas havia apresentado hipercolesterolemia em algum momento de suas vidas. Contudo, em um estudo prévio realizado por Cheung et al.,18 o colesterol total sérico não se associou à doença aterosclerótica. Outros parâmetros, como a média dos níveis séricos de cálcio e fósforo, não diferiram entre os grupos. Adicionalmente, não foi observada associação entre as placas em carótida e o fumo, embora nós pudéssemos ter superestimado o hábito de fumar uma vez que os dados positivos levaram em consideração aqueles que tinham fumado em algum momento da vida, sem importar a duração e a quantidade de cigarros consumidos.
Apesar de a desnutrição estar correlacionada à mortalidade, a obesidade (IMC > 30kg/m2) poderia estar associada a maior prevalência de condições ateroscleróticas e risco de morte cardiovascular a longo prazo em pacientes em HD. O IMC e a composição corporal são fortes preditores de morte, e o efeito protetor sobre a mortalidade proporcionado pelo IMC elevado é limitado aos pacientes com massa muscular elevada ou normal e não pela maior gordura corporal.19, 20 O presente estudo não mostrou qualquer diferença de IMC e ganho de peso quando os indivíduos com e sem placa foram comparados. No entanto, considerando que esses dados são originários de um estudo transversal, eles não podem indicar um efeito desses parâmetros sobre o lento desenvolvimento do processo aterosclerótico.
Em nosso estudo, as placas em carótida se correlacionaram com a idade e o tempo em diálise. O risco aumentado para placas ateroscleróticas se associou à idade superior a 38 anos e ao tempo em HD superior a 4 anos. Stolic et al.14 investigaram a frequência de aterosclerose e fatores de risco em pacientes em HD. Naquele estudo, a duração da diálise e a idade também foram fatores significativos para aterosclerose e, concordante com nossos dados, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada para a frequência de aterosclerose e o fumo. Prati et al.11 avaliaram os determinantes da ocorrência de placa e encontraram associação entre idade e placa aterosclerótica. Zumrutadl et al.21 avaliaram, em um estudo prospectivo, os determinantes da progressão do espessamento do complexo intimal-medial da artéria carótida durante um ano em pacientes em HD sem comorbidades significativas. Os autores concluíram que além da idade e do sexo, a inflamação inespecífica poderia ter um possível papel na progressão da aterosclerose.
A hipertensão arterial tem um papel importante no desenvolvimento da DCV.22 De modo geral, em pacientes em HD, entre os quais há uma elevação da PA sistólica, a PA diastólica parece diminuir, e o efeito resultante é uma pressão de pulso elevada, o que induz a um efeito deletério sobre o sistema cardiovascular.23 A hipertensão contribui para o desenvolvimento da aterosclerose nas artérias carótidas.24 Malatino et al.9 realizaram a avaliação por ultrassom modo B nas carótidas internas de 119 pacientes em HD, 106 dos quais tinham algum grau de aterosclerose carotídea. A pressão arterial sistólica, o colesterol sérico e o tabagismo foram preditores do grau de estenose na carótida, enquanto a pressão de pulso, idade e história de tabagismo foram preditores do número de placas. Por outro lado, a hipotensão relativa é um potente marcador de mortalidade nos pacientes em diálise. A hipotensão pode refletir a gravidade da doença, doença cardíaca isquêmica e/ou cardiomiopatia, e a intensidade da terapia usada para tratar a doença.25 Nosso estudo mostrou que a presença de placas em pacientes com pressão arterial diastólica pós-HD inferior a 87 mmHg foi de 70% comparado a 20% naqueles com PA diastólica pós-diálise > 87 mmHg. Dados prévios mostraram associação entre a mortalidade e PA diastólica pré ou pós-diálise.26 Da mesma forma, Iseki et al.25 encontraram uma correlação inversa entre a taxa de morte e a PA diastólica. A taxa bruta de morte foi de 40% quando a PA diastólica era < 70 mmHg, 35%, quando a PA diastólica estava entre 70 e 79 mmHg, 25%, entre 80 e 89 mmHg, 25%, entre 90 e 99 mmHg e 13%, quando > 100 mmHg. Neste estudo, as causas para relação entre a taxa de morte e a PA nos pacientes em hemodiálise não foram determinadas, mas os autores suspeitaram que a doença aterosclerótica fosse a razão principal. O fato de o vaso com doença avançada poder ser não responsivo à diminuição do volume sanguíneo após a HD ainda precisa ser mais bem esclarecido.
Concluindo, o presente estudo mostrou que as placas ateroscleróticas observadas na artéria carótida ocorrem com alta prevalência nos pacientes em hemodiálise. Os resultados confirmaram os achados de estudos prévios, em que a idade e o tempo em diálise estão fortemente associados ao desenvolvimento da aterosclerose em pacientes renais. Assim, a aterosclerose é uma condição progressiva e afeta os pacientes quanto maior for a sobrevida. Outros fatores como a inflamação e a desnutrição, assim como fatores de risco tradicionais como níveis de colesterol e hipertensão, não se associaram com as lesões ateroscleróticas neste grupo de pacientes. Cabe ressaltar que a pressão arterial diastólica normal ou próxima do normal pós-hemodiálise poderia estar associada com a presença de placas na carótida, sugerindo que o monitoramento cuidadoso da pressão arterial tem grande importância na detecção da presença de doença aterosclerótica avançada.
REFERÊNCIAS
1. Amann K, Tyralla K, Gross ML, Eifert T, Adamczak M, Ritz E. Spcial char acteristics of atherosclerosis in chronic renal failure. Clin. Nephrol. 2003;60 (suppl 1):S13-21.
2. Stenvinkel P. Inflammation in end-stage renal disease: a fire that burns withn. Contrib Nephrol. 2005;149:185-199.
3. Kaysen, GA. Association between inflammation and malnutrition as risk actors of cardiovascular disease. Blood Purif. 2006;24(1):51-55.
4. Stenvinkel P, Heimbürger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L, Jogestrand T. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int. 1999;55(5):1899-911.
5. Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in end-stage renal disease: soures, consequences, and therapy. Semin Dial. 2002;15(5):329-37.
6. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD Metabolic Acidosis and Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome in Chronic Renal Failure. Semin Dial. 2004;17(6):455-465.
7. Yao Q, Pecoits-Filho R, Lindholm B, Stenvinkel P. Traditional and non-traditional risk factors as contributors to atherosclerosic cardiovascular disease in end-stage renal disease. Scand J Urol Nephrol. 2004;38(5):405-16.
8. Ritz E. Atherosclerosis in Dialyzed Patients. Blood Purif 2004;22:28-37.
9. Malatino LS, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Zoccali C, Parlongo S, Cutrupi S, Marino C, Panuccio V, Garozzo M, Candela V, Bellanuova I, Cataliotti A, Rapisarda F, Fatuzzo P, Bonanno G, Seminara G, Stancanelli B, Tassone F, Labate C. Smoking, blood pressure and serum albumin are major determinants of carotid atherosclerosis in dialysis patients. J Nephrol. 1999;12:256-260.
10. Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Zoccali C. Prognostic Value of ultrasonographic measurement of carotid intima media thickness in dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2458-2464.
11. Prati P, Vanuzzo D, Casaroli M, Bader G, Mos L, Pilotto L, Canciani L, Ruscio M, Touboul PJ. Determinants of carotid plaque ooccurrence. A long-term prospective population study: the San Daniele Project. Cerebrovasc Dis. 2006;22(5-6):416-422.
12. Hojs R. Carotid intima-media thickness and plaques in hemodialysis patients. Artif Organs. 2000;24(9):691- 695.
13. Shoji T, Emoto M, Tabata T, Kimoto E, Shinohara K, Maekawa K, Kawagishi T, Tahara H, Ishimura E, Nishizawa Y. Advanced atherosclerosis in predialysis patients with chronic renal failure. Kidney Int. 2002;61:2187-2192.
14. Stolic R, Trajkovic G, Subaric-Gorgieva G. Ultrasound diagnostics of atherosclerosis in chronic renal insufficiency. Med Pregl. 2006;59(5-6):270-272.
15. Krasniak A, Drozdz M, Pasowicz M, Chmiel G, Michalek M, Szumilak D, Podolec P, Klimeczeck P, Konieczynska M, Wicher-Muniak E, Tracz W, Khoa TN, Souberbielle JC, Drueke TB, Sulowicz W. Factors involved in vascular calcification and atherosclerosis in maintenance haemodialysis patients. Neprol Dial Transplant. 2007;22(2):515-521.
16. Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia: causes and potential consequences. J Am Soc Nephrol. 2001;12(7):1549-1557.
17. Kaysen GA. Inflammation: cause of vascular disease and malnutrition in dialysis patients. Semin Neprol. 2004;24(5):431-436.
18. Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G, Dwyer JT, Heyka RJ, Rocco MV, Teehan BP, Levey AS. Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients. Kidney Int. 2000;58:353-362.
19. Beddhu S, Pappas LM, Ramkumar N, Samore M. Effects of body size and body composition on survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2003;14(9):2366-2372.
20. Beddhu S. The body mass index paradox and an obesity, inflammation, and atherosclerosis syndrome in chronic kidney disease. Semin Dial. 2004;17(3):229-232.
21. Zumrutdal A, Demircan S, Seydaoglu G, Singan M, Sezer S, Ozdemir FN, Haberal M. Atherosclerosis in haemodialysis patients without significant comorbities: determinants of progression. Neprol. (Carlton). 2006;11(6):489-493.
22. Nurmohamed SA, Nubé MJ. Reverse epidemiology: paradoxical observations in haemodialysis patients. Neth J Med. 2005;63(10):376-381.
23. Saint-Remy A, Krzesinski JM. Optimal blood pressure level and best measurement procedure in hemodialysis patients. Vasc Health Risk Manag. 2005;1(3):235-244.
24. Birchem JA, Fraley MA, Senkottaiyan N, Alpert MA. Influence of hypertension on cardiovascular outcomes in hemodialysis patients. Semin Dial. 2005;18(5):391-395.
25. Iseki K, Miyasato F, Tokuyama K, Nishime K, Uehara H, Shiohira Y, Sunagawa H, Yoshihara K, Yoshi S, Toma S, Kowatari T, Wake T, Oura T, Fukiyama K. Low diastolic blood pressure, hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int. 1997;51:1212-1217.
26. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Blood pressure and long-term mortality in United States hemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study. Kidney Int. 2002;62:1784-1790.
1. Disciplina e Serviço de Nefrologia
2. Serviço de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Correspondência para:
Maurilo Leite Jr
R. Min Otavio Kelly 296, 302
Niterói – Rio de Janeiro – CEP: 24220-301
E-mail: mleitejr@hucff.ufrj.br
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Data de submissão: 17/1/2009
Data de aprovação: 12/5/2009
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