J. Bras. Nefrol. 2009;31(2):167-72.
Acupuntura em Nefrologia: estado da arte
Resumo:
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) apresenta conceitos diferenciados de fisiologia, propedêutica, etiopatogenia e tratamento e vem tornando-se cada vez mais uma abordagem terapêutica reconhecida em vários campos da medicina. Nesse contexto, a acupuntura constitui uma técnica de estimulação sensorial e periférica, que utiliza as propriedades integradas do sistema nervoso, para realizar sua função terapêutica. Atualmente, seus efeitos estão começando a ser entendidos pelos crescentes estudos na área da neuroanatomia e da neurofisiologia. Neste artigo, propusemo-nos a discutir resumidamente os conceitos e princípios que norteiam a MTC e revisar as evidências científicas da sua utilização em Nefrologia. Além disso, reportamos nossa experiência com o emprego da acupuntura e moxabustão na progressão da doença renal experimental. Este é um campo novo que se abre, sendo muito promissor como mais uma estratégia auxiliar no tratamento da insuficiência renal crônica.
Descritores: nefrologia, insuficiência renal crônica, acupuntura, medicina tradicional chinesa.
Abstract:
Traditional Chinese Medicine (TCM) has different concepts of physiology, semiology, etiopathogenesis, and treatment, and it has been increasingly recognized as an effective therapeutic approach in several medical fields. Acupuncture is a sensorial and peripheral stimulation technique that uses the integrated properties of the nervous system to exert its therapeutic actions. The increased number of studies on neuroanatomy and neurophysiology has allowed us to begin understanding its effects. In this study, we propose a brief discussion on the concepts and principles that guide TCM, and review the scientific evidence of its use in Nephrology. We also report our experience with acupuncture and moxibustion on the progression of experimental renal disease. This is a new and promising ancillary therapeutic strategy in nephrology and it may be associated with conventional methods in the management of end-stage renal disease.
Descriptors: nephrology, end-stage renal disease, acupuncture, traditional Chinese medicine.
INTRODUÇÃO
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) apresenta conceitos diferenciados de fisiologia, propedêutica, etiopatogenia e terapêutica quando comparados à Medicina Ocidental, porém o seu linguajar simples e filosófico vem sendo compreendido e constatado à luz da ciência moderna, demonstrando a validade e autenticidade de seus conceitos. Embora muito antiga, havendo relatos de sua aplicação desde 2.300 a.C., apenas em meados dos anos 1970 começou a ser estudada de forma sistemática com a aplicação do Método Científico. Atualmente, está sendo cada vez mais aceita na Medicina Ocidental, como forma de tratamento de várias doenças.
O sistema médico tradicional chinês possui uma abordagem ampla do conceito saúde – doença, em que diversos aspectos são considerados. Os aspectos nutricionais e higiênicos são de grande importância, assim como a abordagem das emoções aflitivas que afetam a mente do indivíduo. Esta integração mente-corpo pode ser alcançada através de práticas meditativas, como o Qi Kun e o Tai Chi Chuan. Da mesma forma, a massagem chinesa (Tui-Ná), assim como a fitoterapia e a acupuntura são técnicas eficazes na preservação e cura das doenças.1, 2
A acupuntura é a técnica de estimulação de pontos específicos, que promove a mobilização de determinadas substâncias no interior do corpo, proporcionando a harmonização e o fortalecimento do organismo na prevenção e na interrupção do processo patológico.3 A palavra acupuntura foi criada para descrever o procedimento utilizado pelos chineses, reunindo as raízes latinas acus (agulha) e punctum (puncionar), porém, o termo em chinês Zhen Jiu se traduz por agulha e moxa. Tradicionalmente, esses estímulos podem ser efetuados por agulhas e moxabustão (MO) e, atualmente, de forma integrada, são utilizados eletroacupuntura (EA), laser e aparelhos eletromagnéticos.
Com toda a sua antiguidade, a acupuntura e a MO permanecem contemporâneas como procedimentos terapêuticos. A validação social e histórica da acupuntura e da MTC vem sendo confirmada nas últimas décadas, em que um volume considerável de publicações, além de ter comprovado a tradição, acrescentou novas aplicações clínicas.4 Nos últimos 30 anos, os avanços científicos, especialmente no campo da Neurociência, têm esclarecido suas bases neurobiológicas, principalmente através de modelos experimentais empregando EA no ponto E-36.5,6,7,8,9,10 Na presente revisão, abordamos os princípios da MTC e os estudos recentes que integram seus conceitos no campo da Nefrologia.
MTC E NEFROLOGIA
A MTC apresenta, como fundamento teórico principal para o raciocínio diagnóstico e terapêutico, o tripé básico: a Teoria do Yin/Yang, Teoria dos Zang/Fu (órgãos e vísceras) e Teoria dos Cinco Movimentos. No contexto da MTC, o rim (Shen) tem importância fundamental, estando intimamente relacionado à origem das energias humanas. Ele tem funções diversas, dentre elas, a de armazenar a Energia Ancestral (Jing), gerar o Yin e Yang Primordiais e produzir o Yaun Qi (Energia Fonte), que promove a vitalidade dos demais órgãos essenciais à vida. Desta forma, o Shen controla os processos de nascimento, crescimento, desenvolvimento e reprodução.11
Nas doenças renais, há o desequilíbrio das forças inatas e internas em que, no contexto geral, todo o organismo é envolvido. Podemos constatar isso através dos desequilíbrios fisiológicos que ocorrem em todos os órgãos: alcalose/acidose por ventilação pulmonar desordenada, resistência insulínica com envolvimento do pâncreas, hipertensão arterial com acometimento do coração, e assim sucessivamente. Na MTC, a deficiência do Qi dos rins está relacionada a variadas patologias, tais como hipertensão arterial essencial, taquicardia, hipertireoidismo, diabetes melito, nefrite crônica, infecções urogenitais, lombalgia, distúrbios menstruais, tuberculose pulmonar, entre outras.12 Na teoria dos cinco elementos, os rins são responsáveis pela energia inicial do ciclo e por controlar o elemento Fogo (Coração). Desta forma, na doença renal, há menor fluxo energético para todos os outros elementos e alterações cardiovasculares importantes. Através do tratamento com acupuntura/MO estimulam-se pontos específicos do sistema renal, sendo possível minimizar os efeitos das disfunções geradas por essas alterações, a fim de conduzir o organismo a melhores condições funcionais.
ACUPUNTURA EM NEFROLOGIA
Recentemente, foram iniciadas pesquisas aplicando os conceitos da MTC e acupuntura em Nefrologia. Holub (1999) demonstrou que pacientes com diferentes formas clínicas de glomerulonefrite tratados com acupuntura obtiveram melhora estatisticamente significativa da função renal, quando comparados aos controles, refletida na manutenção da capacidade de concentração urinária, diminuição da proteinúria e hematúria, e considerável redução dos níveis de pressão arterial.13 Da mesma forma, Ma (2004) realizou um estudo em que 42 pacientes com alterações da função renal, devidas a crises consecutivas de gota, foram tratados com acupuntura e obtiveram resultados sugestivos de melhora da função renal, refletidos na normalização dos valores séricos de creatinina, ureia e ácido úrico, associados à diminuição da proteinúria de 24 horas e do volume urinário.10 Além disso, Huang (2007) demonstrou que animais com insuficiência renal aguda induzida por lipopolissacárides (LPS) tratados com acupuntura no ponto E-36 (Zusanli) apresentavam melhor função renal, repercutida nos parâmetros avaliados, tais como volume urinário, creatinina e ureia séricas e análise histopatológica.9 Sakakinara et al. (2007) reportaram um caso clínico de doença neurodegenerativa caracterizada por disfunção do ciclo circadiano e poliúria noturna, tratado por 6 meses com moxabustão (MO) nos pontos VG-3 (Zhonggji), E-30 (Qichong), BP-6 (Sanyinjao) e R-5 (Suiquan) com melhora significativa de parâmetros subjetivos e objetivos como a regulação da diurese, com diminuição substancial da poliúria noturna.13
Um tema crucial em Nefrologia é a progressão da doença renal (PDR), uma vez que a compreensão ampla dos mecanismos fisiopatológicos determinantes desse processo poderia auxiliar no seu bloqueio ou, pelo menos, no retardamento do seu curso. Embora tenha havido muitos avanços na elucidação da fisiologia e fisiopatologia renal, através do desenvolvimento de novas técnicas de investigação utilizando os conceitos de genética e biologia molecular, os esforços empregados ainda não conseguem interromper sua natureza progressiva que culmina em insuficiência renal crônica (IRC) terminal, mesmo quando terapias adequadas são instituídas. Vários mecanismos fisiopatológicos são apontados como responsáveis pela deterioração renal progressiva que se estabelece após um determinado dano renal, incluindo fatores hemodinâmicos, mediadores bioquímicos e celulares inflamatórios, proteinúria e hipertensão arterial.
Dentre os efeitos benéficos atribuídos ao tratamento com acupuntura nas doenças renais, temos os efeitos anti-inflamatórios e anti-hipertensivos.14 Os efeitos anti-inflamatórios possivelmente decorrem de sua ação modulatória em mediadores da resposta imune inata de estruturas do Sistema Nervoso Central, como a via eferente do nervo vago. O contato íntimo estabelecido entre macrófagos, células dendríticas e mastócitos, com as ramificações do nervo vago, faz com que tais células, que normalmente respondem à estimulação neuronal com produção e secreção de uma ampla gama de mediadores inflamatórios, incluindo as citocinas, os derivados do ácido araquidônico e as aminas vasoativas, possam servir de ponte entre sinais locais (parácrinos) e o nervo vago.15 Assim, vários experimentos demonstram que a acupuntura pode modular a ação inflamatória dos macrófagos, resultando em diminuição da produção de TNF, IL-1β, IL-6, IL-18, e aumentar a produção de citocinas antiinflamatórias (IL-10), controlando de forma expressiva a extensão da resposta inflamatória.1,16
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores que contribuem de maneira decisiva para PDR. Na fisiopatogênese da HAS, observam-se retenção de sódio e expansão do volume intravascular, contratilidade vascular aumentada devido à ação de vasoconstritores como a angiotensina II (AII) e, principalmente, fatores neurogênicos, conferidos pelo aumento da atividade do sistema nervoso simpático, promovendo processo inflamatório.17 Esta associação, inclusive, já era conhecida em tempos remotos, como pode ser constatada na célebre obra Huang Di Nei Jing (2796 a.C.), traduzida como “O Manual da Medicina Interna do Imperador Amarelo”, em que é descrito que quando o pulso é abundante, tenso e cheio como um cordão, existem inchaços e há “a deficiência de Qi dos rins afetando o coração”.18 Como já mencionado, os rins (Shen) são a base do Yin e Yang e estocam a energia essencial (Jing). Além disso, eles armazenam o Fogo no Portal da Vida (Ming Men), sendo a fonte da Água e do Fogo, denominados Yin e Yang Original. Neste contexto, a HAS é uma síndrome originada do desequilíbrio entre o Yin e Yang, com padrão essencial de deficiência de Yin dos rins (Shen), promovendo padrões de excessos interiores, tais como hiperatividade do Yang e estagnação de Qi do coração (Xin) e do fígado (Gan).19
A atuação benéfica da EA e MO sobre a HAS é descrita na literatura em modelos clínicos e experimentais. A eficácia da acupuntura já foi relatada no tratamento da HAS20 e da hipertrofia do músculo cardíaco, em animais hipertensos,21 pela provável inibição do sistema simpático. Em 1982, Yao et al. usaram uma estimulação semelhante à acupuntura em ratos espontaneamente hipertensos (SHR) e compararam aos efeitos obtidos em ratos normotensos. Houve uma elevação inicial da pressão arterial (PA) nos dois grupos, seguida de queda prolongada, com diferença significativa, no grupo SHR, e da redução do tônus simpático, revelada pela taxa de disparos no nervo esplâncnico, sendo esse efeito revertido pela administração de naloxona.22 De modo semelhante, Lee et al. (1997) aplicaram MO no ponto B-15 (Xinxhu) e B-27 (Xiaochangshu) em ratos SHR e conseguiram observar que tal procedimento reduzia a PA dos animais.23 Em 2001, Li et al., estudando ratos com hipertensão induzida, demonstraram que EA por 20 minutos no ponto E-36 (Zusanli) promoveu efeito depressor sobre a PA, provavelmente mediado pela liberação de NO na substância cinzenta periaquedutal (PAQ) através da ativação de inibidores do sistema simpático.24 Wu et al. (2004) demonstraram que acupuntura no ponto VB-34 (Yanglingquan) resultou na diminuição da PA e preveniu a hipertrofia das células do músculo cardíaco em ratos SHR.21 Mais recentemente, Huang et al. (2005) demonstraram que EA nos pontos E-36 (Zusanli) e EX-37 (Lanwei) diminuiu a PA sistólica e alterou a expressão do RNAm da nNOS e iNOS na região rostroventrolateral do bulbo (RLVM) em ratos.6 Essa região é a via final comum da integração do sistema nervoso simpático e cardiovascular.25 Da mesma forma, Ma et al. (2005) aplicaram EA no ponto E-36 (Zusanli) e sugeriram que o efeito hipotensor envolve a modulação da síntese de nNOS na região medial da NTS (núcleo trato solitário) em ratos.5 Um estudo clínico com 67 pacientes, com idades entre 45 e 75 anos e hipertensão leve ou moderada, tratados com a acupuntura, demonstrou diminuição da PA sistólica e diastólica de 5,4 e 3,0 mmHg, respectivamente, sem efeitos colaterais.26
Com base nesses estudos, parece que os prováveis mecanismos da EA e MO estariam na ação sobre os fatores de ajuste humorais e fatores neurogênicos, em especial sobre o sistema nervoso simpático (SNS), que contribuem para a regulação da PA. Desta forma, esses procedimentos poderiam agir através da redução da atividade nervosa simpática e, consequentemente, reduziriam o débito cardíaco e a resistência periférica. Sabe-se que a hiperatividade simpática é um evento precoce e subsequente à lesão renal de diferentes etiologias e que pode contribuir para a PDR.27
A lesão renal em condições experimentais pode levar a hiperatividade simpática associada à ativação do nervo renal aferente e hipertensão. A atividade eferente da ANSR provoca maior secreção de renina, através da estimulação do receptor adrenérgico β1 das células justaglomerulares, causa ainda aumento da reabsorção de sódio e água no túbulo proximal através da ativação do receptor adrenérgico α1 nas células epiteliais tubulares, diminui a taxa de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal (FPR) através da ativação do receptor adrenérgico α1 nas arteríolas renais, aumentando a contratilidade vascular.28 A diminuição do FPR provoca o aumento da descarga do nervo renal aferente. Estudos experimentais em animais submetidos à nefrectomia de 5/6 demonstraram aumento da atividade simpática renal, através do aumento da produção de norepinefrina plasmática e da liberação local de noradrenalina (spillover).17,29 Portanto, a informação dos rins lesados é enviada ao sistema nervoso central pelos nervos renais aferentes, resultando no aumento do tônus simpático,30 promovendo a secreção de renina, com aumento da reabsorção de sódio e expansão do volume intravascular, que, por sua vez, colabora para hipertensão glomerular e aumento da proteinúria, que pode culminar na glomeruloesclerose e lesão túbulointersticial.18
A hiperatividade do SNS foi demonstrada com estudos em pacientes com hipertensão e IRC não-dialítica, através do registro direto de atividade simpática periférica, com microneurografia e dosagens plasmáticas de norepinefrina elevadas.31 Coerentemente, a redução da atividade simpática pode auxiliar no tratamento antihipertensivo e da PDR.32 Campese et al. (1995) demonstraram que a rizotomia do rim remanescente promove o retardo da PDR pelo efeito benéfico, comprovado pelos valores da dosagem de creatinina sérica, da PA média e da análise histopatológica.33
Desde a década de 1990, pesquisadores estão interessados em explicar os mecanismos possíveis da modulação do SNS pela ação da EA e MO. Em 1999, Chao et al. sugeriram que o efeito inibitório da EA sobre as respostas reflexas cardiovasculares simpáticas decorreria da ativação de receptores opiáceos na RVLM e que esse efeito poderia ser revertido pela administração intravenosa de microinjeções de naloxona na RVLM.34 Longhurst et al. (2000) demonstraram, em modelo animal de doença coronariana, que a EA melhora a resposta da PA e reduz a isquemia do miocárdio através da ativação de receptores opioides na RVLM, com inibição do estímulo simpático.35 Li et al. (2001) estudaram os efeitos da EA nos pontos PC-5 e PC-6 em gatos e demonstraram que a modulação das respostas cardiovasculares envolve a ativação dos receptores µ e δ na RVLM pela β-endorfina e encefalinas.36 Posteriormente, o mesmo grupo constatou que os efeitos inibitórios da EA na RVLM estão relacionados com a ativação de neurônios da região ventrolateral da PAQ em gatos, resultando na diminuição das respostas simpáticas cardiovasculares.37
Como mencionado anteriormente, os efeitos anti-inflamatórios provocados pela acupuntura estão entre as suas principais indicações na prática.1 Em modelos experimentais de inflamação da mucosa gástrica induzida por indometacina, tanto a EA quanto a MO apresentaram efeitos benéficos na prevenção e no tratamento das lesões.38 Em outro modelo, que avaliou o efeito da MO no ponto B-23 (Shenshu) em ratos com artrite induzida, os resultados indicam efeitos anti-inflamatórios diretos e diminuição do edema, através da intensificação da habilidade da resposta imunológica.39
ACUPUNTURA E PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL
Instigados por essa abundante informação científica sobre EA e MO, cujas ações terapêuticas podem interferir com alguns dos mecanismos fisiopatológicos contribuidores para a deterioração renal, e devido à inexistência de trabalhos na área de progressão de doença renal empregando tais procedimentos, decidimos empreender um trabalho, abordando os efeitos da associação de EA e MO sobre a PDR em modelo de doença renal progressiva em ratos. Para isso, utilizamos a nefrectomia de 5/6, modelo amplamente empregado em pesquisas sobre progressão de doença renal e avaliamos, através de parâmetros bioquímicos, funcionais e estruturais, os efeitos da associação de EA nos pontos E-36 (Zunzanli) e R-3 (Taixi) e MO no ponto B-23 (Shenshu) sobre a função renal.
Pudemos observar, então, que os animais tratados com EA e MO apresentaram menor pressão arterial média, proteinúria significativamente menor e redução da atividade do nervo simpático renal. Além disso, eles apresentaram maior capacidade de concentração urinária com diminuição significativa da diurese. A melhoria de todos os parâmetros acima refletiu-se na normalização da creatinina sérica. Do ponto de vista histopatológico, os animais tratados também apresentaram melhora significativa com menor índice de lesão glomerular e espaço túbulo-intersticial mais bem preservado. Consequentemente, podemos afirmar que a EA e a MO exerceram, indubitavelmente, efeito benéfico sobre a progressão da doença renal no modelo experimental de nefrectomia de 5/6, por interferir em vários fatores que são capazes de influenciar o curso da doença renal progressiva.40 Portanto, conforme citado acima, pode-se supor que tais efeitos benéficos se devam às ações moduladora da EA sobre os vários mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela progressão da doença renal, tais como a inflamação, a hiperatividade simpática e a hipertensão arterial.
Diante do exposto, podemos concluir que os conceitos da MTC, mais precisamente, o emprego da acupuntura e moxabustão, apresentam grande potencial no tratamento das condições nefrológicas. É evidente que mais pesquisas necessitam ser realizadas para ampliar a nossa compreensão dos mecanismos responsáveis por essa ação positiva da acupuntura e moxabustão, visando à aplicação dessa prática terapêutica integrada aos tratamentos clássicos para pacientes com IRC. Poderemos contar, então, para o combate desse processo destrutivo, com mais uma possibilidade no nosso arsenal, com a finalidade de interromper e/ou fazer regredir sua marcha irrefreável em direção à perda completa da função renal.
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1. Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM).
2. Doutora da Disciplina de Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa – Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM).
3. Disciplina de Nefrologia – Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Correspondência para:
Vicente de Paulo Castro Teixeira
Disciplina de Nefrologia
Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Rua Botucatu, 740
São Paulo – São Paulo – CEP: 04023-900
Tel: 11 5576-4242 / Fax: 11 5573-9652
E-mail: vicente@nefro.epm.br
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Data de submissão: 20/01/2009
Data de aprovação: 03/02/2009
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