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Artigo

Concentração de Cálcio no Dialisato e Hipercalcemia na DRC

Dialysate Calcium Concentration and Hypercalcemia in CKD

Leandro Junior Lucca; Rosélia Ribeiro S. Lobão

1 - CONCENTRAÇAO DE CALCIO NO DIALISATO

1.1 A concentraçao de cálcio (Ca) no dialisato deve ser individualizada (Opiniao).

1.2 A concentraçao de Ca no dialisato deve estar preferencialmente entre 2,5 e 3,0mEq/L.

1.2.1 Nos pacientes com níveis séricos de PTHi inferiores a 150pg/mL, a concentraçao de Ca no dialisato deve ser preferencialmente de 2,5mEq/L (Opiniao).

1.2.2 Nos pacientes com níveis séricos de PTHi acima de 500pg/mL e sem hipercalcemia, a concentraçao de Ca no dialisato deve ser preferencialmente de 3,0mEq/L (Opiniao).

1.3 A concentraçao de Ca no dialisato de 3,5mEq/L deve ser utilizada preferencialmente quando houver necessidade de balanço positivo de Ca (Opiniao).

1.3.1 A concentraçao de Ca no dialisato de 3,5mEq/L deve ser sempre utilizada após a PTX até o término do período de "fome óssea" (Opiniao).



2 - HIPERCALCEMIA NA DOENÇA RENAL CRONICA (DRC)

Pacientes com DRC estágios 3 e 4


2.1 O Ca total ou iônico deve ser mantido dentro da faixa normal para o método (Evidência).

Pacientes com DRC estágio 5

2.2 O Ca total deve ser mantido preferencialmente entre 8,4 a 9,5mg/dL (Opiniao).

2.2.1 Se utilizar o Ca iônico, este deve ser mantido dentro da faixa de normalidade, nao excedendo o limite de 5% abaixo do valor superior do método empregado (Opiniao).

2.3 Hipercalcemia associada a PTHi menor que 300pg/mL, seguir as seguintes recomendaçoes: 2.3.1 Utilizar dialisato com concentraçao de Ca de 2,5mEq/L por dois meses (Opiniao).

2.3.2 Interromper o tratamento com vitamina D (Opiniao).

2.3.3 Mudar o quelante de fósforo à base de cálcio por um quelante sem cálcio e sem alumínio (Evidência).

2.3.4 Depois de seguidas as Diretrizes 2.3.1 a 2.3.3, se o Ca estiver dentro dos valores recomendados, as condutas devem ser mantidas (Opiniao).

2.3.4.1 Se o Ca ainda permanecer acima dos valores recomendados, manter as Diretrizes 2.3.1 a 2.3.3 por dois meses ou mais até que o Ca esteja dentro dos valores recomendados, desde que os níveis de PTHi estejam abaixo de 300pg/mL (Opiniao).

2.4 Hipercalcemia associada a PTHi maior ou igual a 300pg/mL, seguir as seguintes recomendaçoes: 2.4.1 Interromper o tratamento com vitamina D (Opiniao).

2.4.2 Mudar o quelante de fósforo à base de cálcio por um quelante sem cálcio e sem alumínio (Opiniao).

2.4.3 Depois de seguidas as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2, se o Ca estiver dentro dos valores recomendados, as condutas devem ser mantidas e
deve-se reiniciar o tratamento com vitamina D (Opiniao).

2.4.3.1 Se o Ca estiver acima dos valores recomendados, manter as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2 e utilizar dialisato com concentraçao de Ca de 2,5mEq/L por dois meses, de acordo com as Diretrizes da Concentraçao de Ca no dialisato. Se após dois meses, os níveis de Ca estiverem acima dos valores recomendados, indicar paratiroidectomia de acordo com as Diretrizes de Paratiroidectomia (Evidência).



RACIONAL

A concentraçao ideal de cálcio no dialisato é motivo de controvérsia1,2. O manejo adequado da concentraçao de cálcio no dialisato é fundamental para a manutençao da estabilidade hemodinâmica durante a diálise, assim como prevenir, a médio e longo prazo, os distúrbios do metabolismo mineral e, conseqüentemente, a OR e o risco de calcificaçao extra-óssea, principalmente a CV3.

Com a introduçao da diálise na década de 60, a concentraçao de cálcio no dialisato de 2,5mEq/L foi arbitrariamente estabelecida, visando ao balanço neutro de cálcio. Posteriormente, observou-se a necessidade de maiores cargas de cálcio no dialisato, uma vez que os pacientes desenvolviam hipocalcemia e HPS. Assim, no final da década de 60, houve uma tendência crescente ao uso de dialisato com concentraçao de cálcio de 3,5mEq/L4. Na década de 70, a introduçao do calcitriol no tratamento do HPS reduziu a necessidade de maiores aportes de cálcio através do dialisato. Contudo, o uso de dialisato com concentraçoes de cálcio de 3,5mEq/L, associado ao uso de calcitriol, tornou-se prática corrente, visando a uma maior supressao do PTH. Mais tarde, no final da década de 80, a ocorrência de hipercalcemia, secundária à concentraçao de cálcio no dialisato de 3,5mEq/L, em associaçao com o uso freqüente de calcitriol, e a mudança dos quelantes de fósforo à base de alumínio por aqueles à base de cálcio reconduziram ao uso de dialisato com concentraçao de cálcio de 2,5mEq/L. Da década de 90 até os dias atuais, com o advento dos quelantes de fósforo nao contendo cálcio, dos novos análogos de vitamina D e dos calcimiméticos, a concentraçao ideal de cálcio no dialisato continua em aberto5-8.

Apesar das poucas evidências sobre a concentraçao ideal de cálcio no dialisato, algumas consideraçoes devem ser observadas. A decisao sobre a concentraçao de cálcio no dialisato deve levar em consideraçao a necessidade individual do balanço de cálcio durante a diálise. Para tal, deve-se considerar o tipo de ODR, avaliado por marcadores bioquímicos ou pela biópsia óssea, além da presença ou nao de calcificaçao extra-óssea. Vale lembrar que a concentraçao de cálcio no dialisato de 3,5mEq/L produz balanço positivo e concentraçoes inferiores a 2,5mEq/L produzem balanço negativo de cálcio. Naqueles pacientes com níveis séricos de PTHi menores que 150pg/mL, a concentraçao de cálcio recomendada no dialisato é de 2,5mEq/L, com o objetivo de estimular a remodelaçao óssea visto que a prevalência de DOA é elevada em pacientes com esses níveis de PTHi9.

Em pacientes normocalcêmicos, a concentraçao de cálcio no dialisato de 3,5mEq/L produz um balanço positivo, e a concentraçao de 2,5mEq/L produz um balanço negativo10-12. O balanço negativo de cálcio na diálise pode ser compensado pelo uso de quelantes de fósforo à base de cálcio e vitamina D13-16. Vale ressaltar que banhos de diálise com concentraçao de cálcio igual ou inferior a 2,5mEq/L aumentam o risco de instabilidade cardiovascular e arritmias cardíacas, devendo ser evitados em pacientes com predisposiçao a estes eventos17,18. Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser dialisados com concentraçao de cálcio no dialisato de 3,5mEq/L19. Se ocorrer hipercalcemia, deve ser reduzido para cálcio 3,0mEq/L, evitando-se exacerbar calcificaçoes vasculares20,21. Entretanto, trabalhos nao corroboram esta afirmativa22,23.

O cálcio desempenha importantes papéis fisiológicos no organismo humano. No osso, o cálcio participa da integridade estrutural do esqueleto. No fluido extracelular e no citosol, a concentraçao de íons cálcio, usualmente mantida constante, é criticamente importante na manutençao e controle de inúmeros processos bioquímicos. Dessa forma, os níveis séricos de cálcio devem ser mantidos dentro da faixa normal24.

Considerando-se um nível sérico de cálcio total de 10,0mg/dL, 45% representam a porçao ligada à albumina, sendo os 55% restantes representados pelo cálcio iônico, importante para funçoes biológicas, e apenas 0,5mg/dL do cálcio total encontra-se complexado com outros íons como citrato, bicarbonato e fosfato. É importante mencionar que, nos pacientes com DRC estágios 3, 4 e 5, devemos utilizar preferencialmente as dosagens do cálcio iônico ou o cálcio total corrigido para o nível sérico da albumina25. Para o cálculo de cálcio total corrigido, deve-se utilizar a seguinte fórmula: cálcio total corrigido = cálcio total medido + [(4-albumina) x 0,8].

Nos pacientes com DRC, o nível sérico do cálcio depende da ingestao diária de cálcio, do tipo de quelante de fósforo utilizado, do uso de vitamina D, do nível sérico do PTH e da concentraçao de cálcio no dialisato26,27.

A ingestao diária de cálcio inclui nao só o aporte alimentar, mas também o cálcio proveniente do quelante de fósforo. Atualmente, recomenda-se que a ingestao diária de cálcio, considerando aquela proveniente do quelante de fósforo, nao exceda a 2g/dia. A quantidade de cálcio elementar contida no carbonato e acetato de cálcio é 40% e 25% respectivamente 1. A vitamina D favorece a absorçao intestinal de cálcio e fósforo, promove a mineralizaçao óssea e inibe a síntese e secreçao de PTH. Sua deficiência está implicada na fisiopatologia do HPS e da osteomalácia. Por outro lado, o uso de vitamina D pode causar hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia e calcificaçao extra-óssea28,29.


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