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Artigo

Modalidade de Diálise e o Controle do Hiperparatireoidismo Secundário

Modality of Dialysis and the Management of Secondary Hyperparathyroidism

Jorge Paulo Strogoff de Matos; Elisa de Albuquerque Sampaio; Jocemir Ronaldo Lugon

Resumo:

A reduçao dos níveis de vitamina D e a retençao de fósforo na doença renal crônica estimulam a proliferaçao celular da paratireóide, enquanto a liberaçao aguda de PTH pela glândula é mais dependente do nível de cálcio ionizado no líquido extracelular. Os balanços de fósforo e de cálcio nos pacientes em diálise assim como a influência que exercem sobre a funçao da paratireóide e a remodelaçao óssea sao modificáveis por alguns medicamentos como os quelantes de fósforo e a vitamina D e, também, pela prescriçao da diálise. Em especial, a concentraçao de cálcio no dialisato, tanto na hemodiálise quanto na diálise peritoneal, pode ter um papel importante no manuseio do hiperparatireoidismo secundário.

Descritores: Diálise peritoneal. Hemodiálise. Hiperparatireoidismo secundário. Cálcio no banho de diálise. Balanço do fósforo. Doença óssea.

Abstract:

Low vitamin D levels and phosphorus retention stimulate parathyroid cell proliferation in chronic kidney disease, whereas acute glandular PTH release is mainly dependent on ionized calcium concentration in the extracellular fluid. Phosphorus and calcium balance in patients on dialysis and their effects on parathyroid function and bone turnover can be influenced by medications such as phosphate binders and vitamin D as well as by dialysis prescription. Of note, the calcium concentration in dialysis solution, on either hemodialysis or peritoneal dialysis can have a special role in the management of renal osteodystrophy.

Descriptors: Peritoneal dialysis. Hemodialysis. Secondary hyperparathyroidism. Calcium dialysate. Phosphorus balance. Bone disease.

INTRODUÇAO

O hiperparatireoidismo secundário é uma complicaçao freqüente na doença renal crônica que resulta da reduçao da ativaçao da vitamina D pelos rins e da retençao de fósforo1,2. Por sua vez, a liberaçao de paratormônio (PTH) pela glândula paratireóide correlaciona-se inversamente com os níveis séricos de cálcio3,4. Assim, diferenças no balanço de cálcio e fósforo, de acordo com o método dialítico, irao influenciar a funçao da paratireóide e, conseqüentemente, a remodelaçao óssea. A seguir, discutiremos separadamente o balanço do cálcio e do fósforo na hemodiálise (HD) e na diálise peritoneal (DP) e as modificaçoes na prescriçao da diálise que podem interferir nos níveis séricos de PTH.

Hemodiálise

Nos pacientes em HD, a hiperfosfatemia, através de diversos mecanismos, é um fator de estímulo à hiperplasia da paratireóide e de aumento da produçao do PTH5. Todavia, a liberaçao de PTH pela glândula é extremamente dependente da concentraçao do cálcio ionizado4. Assim, a atuaçao racional nestes parâmetros pode contribuir significativamente para a prevençao ou o controle da doença óssea nos pacientes em hemodiálise.

Associaçao entre controle do fósforo e níveis de PTH

A retençao de fósforo na doença renal crônica está envolvida na patogênese do hiperparatireoidismo por induzir hipocalcemia e reduzir os níveis de 1,25-(OH)2 vitamina D35. Diversos estudos sugerem também que o fósforo estimule diretamente a proliferaçao celular na paratireóide e a síntese de PTH2,6.

No esquema tradicional de 3 sessoes semanais de aproximadamente 4 horas por sessao, o balanço de fósforo será francamente positivo nos pacientes que têm uma dieta normal, pois a remoçao de fósforo nestas 3 sessoes de diálise será significativamente inferior à absorçao gastro- intestinal semanal de fósforo a partir dos alimentos7. O uso concomitante de quelantes de fósforo também se mostra incapaz de controlar adequadamente a hiperfosfatemia em uma parcela significativa de pacientes8.

O fósforo é um ânion eminentemente intracelular. Com isso, sua depuraçao a partir do plasma durante a HD é limitada pela lenta transferência de fósforo entre os compartimentos9. Seu nível sérico cai rapidamente logo no início da diálise, mas ao contrário do que ocorre com a uréia, o "rebote" do fósforo se dá ao longo de horas. Estratégias como aumentar a superfície da membrana do dialisador ou os fluxos de sangue e soluçao de diálise pouco alteram a depuraçao de fosfato. Assim, para se conseguir o controle do fósforo através de mudanças na prescriçao da HD, torna-se necessário aumentar significativamente a duraçao das sessoes ou a freqüência do tratamento8,10- 12.

Pacientes submetidos à HD noturna prolongada (5 a 6 sessoes semanais) nao apenas apresentam normalizaçao do fósforo mesmo sem o uso de quelantes, como muitas vezes torna-se necessário a adiçao de fosfato à soluçao de diálise para evitar o desenvolvimento de hipofosfatemia12. Mesmo pacientes submetidos à HD diária de curta duraçao (2 a 3 horas por sessao) conseguem um melhor controle da fosfatemia, pois no início da sessao de HD, os níveis séricos mais elevados de fósforo favorecem uma maior transferência de massa do plasma para a soluçao de diálise. O controle mais adequado do fósforo na HD diária tende a favorecer a reduçao dos níveis séricos de PTH13,14.

Associaçao entre níveis de cálcio ionizado e PTH

De uma maneira muito mais significativa e direta, o nível de cálcio ionizado extracelular determina a secreçao de PTH. A glândula paratireóide, através de receptores celulares, é bastante sensível às mínimas mudanças na concentraçao do cálcio ionizado4. Portanto, mudanças aparentemente sutis na prescriçao do paciente, incluindo a concentraçao de cálcio na soluçao de diálise ou o tipo de quelante de fósforo, podem exercer grande influência no nível de PTH e na remodelaçao óssea15. O manuseio adequado destes recursos pode ser um instrumento muito útil para a manutençao de níveis séricos apropriados de PTH e da normalizaçao da remodelaçao óssea. Sua desconsideraçao pode resultar em desenvolvimento ou piora da doença óssea (tanto de alta quanto de baixa remodelaçao óssea).

O uso de quelantes à base de cálcio pode ter um papel favorável nos pacientes com hiperparatireoidismo secundário ao inibir a liberaçao imediata de PTH pelo aumento do cálcio ionizado e, mais a longo prazo, a hiperplasia da glândula. Seu emprego em pacientes com doença óssea adinâmica pode acentuar tal alteraçao pelo seu efeito inibitório sobre a paratireóide, além de favorecer o desenvolvimento de calcificaçoes vasculares, implicadas em aumento da mortalidade cardiovascular16. O uso de quelantes isentos de cálcio, como o sevelamer, estaria mais indicado nos pacientes com doença adinâmica, pois evitaria suprimir ainda mais a funçao paratireoideana. O eventual efeito indesejável de um destes quelantes de fósforo sobre a paratireóide pode ser contrabalançado pela prescriçao de uma concentraçao de cálcio na soluçao de diálise que promova um estímulo oposto na liberaçao de PTH17,18.

Concentraçao de cálcio na soluçao de diálise e PTH

A concentraçao de cálcio na soluçao de diálise controla o balanço de cálcio, altera a concentraçao de cálcio ionizado no líquido extracelular e, conseqüentemente, influencia a liberaçao de PTH pela glândula. Assim, a prescriçao individualizada da concentraçao de cálcio na soluçao de diálise deve ser encarada como uma importante aliada na busca da manutençao dos níveis de PTH dentro da faixa-alvo. Nao se pode esquecer que um balanço demasiadamente positivo de cálcio tem sido associado com aceleraçao da calcificaçao vascular19.

A hemodiálise com cálcio na concentraçao de 3,5mEq/L promove um balanço de cálcio francamente positivo durante a sessao, enquanto o tratamento com soluçao de diálise com cálcio de 2,0mEq/L promove um balanço negativo. Sessoes de hemodiálise com cálcio de 2,5 ou 3,0mEq/L estao, geralmente, associadas com um balanço de cálcio mais próximo ao neutro sendo recomendadas para a maioria dos pacientes(15,17,20,21). Na escolha entre as soluçoes de 2,5 ou 3,0mEq/L devem ser considerados, principalmente, se o paciente está usando quelante de fósforo à base de cálcio e o nível de PTH.

Se o paciente está fazendo uso regular de sais de cálcio, é desejável que se tenha um balanço negativo de cálcio durante a diálise, como forma de compensaçao da absorçao intestinal de cálcio do quelante e da dieta. Nesse caso, a prescriçao de cálcio a 2,5mEq/L seria a mais apropriada. Também nos pacientes que apresentam níveis baixos de PTH, a adoçao de soluçao de cálcio a 2,5mEq/L pode ser útil para estimular a paratireóide e evitar o desenvolvimento de doença óssea adinâmica15. Já os pacientes que usam exclusivamente quelantes isentos de cálcio, como o sevelamer, a prescriçao de soluçao de diálise na concentraçao de 3,0mEq/L é, possivelmente, a mais apropriada17. Por um longo período, soluçao de diálise com cálcio 3,5mEq/L foi usada como estratégia para evitar o desenvolvimento ou progressao do hiperparatireoidismo secundário. Nos dias atuais, com a disponibilidade dos análogos da vitamina D e face às evidências de que a sobrecarga de cálcio estaria associada à calcificaçao vascular e ao aumento da mortalidade, nao parece fazer sentido o uso de soluçoes de diálise com cálcio em concentraçao tao elevada. A única situaçao que ainda nos parece adequado o uso de concentraçoes elevadas de cálcio no dialisato seria na "síndrome da fome óssea", que ocorre no período pós-operatório de paratireoidectomia.

Diálise Peritoneal

Níveis de fósforo e PTH

A hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo secundário sao menos freqüentes nos pacientes em DP do que naqueles em HD. Em parte, isso se deve à maior prevalência de desnutriçao entre os pacientes em DP. Além disso, a remoçao de fosfato na DP seria mais efetiva devido à lenta e contínua depuraçao deste soluto, na mesma velocidade em que se dá a transferência de fosfato entre os compartimentos22. O controle mais efetivo do fósforo contribui para reduzir o estímulo à hiperplasia da paratireóide e secreçao de PTH. Merece mençao o fato de que, por uma questao de "seleçao negativa", a prevalência de diabéticos e idosos entre os pacientes em DP é habitualmente mais elevada do que na populaçao em HD. Idade avançada e diabetes sao condiçoes mais freqüentemente associadas à doença óssea adinâmica do que à osteíte fibrosa23,24.

Cálcio na soluçao de DP e controle do PTH

Assim como na HD, julgamos que a prescriçao da concentraçao de cálcio na DP também deva ser individualizada. Encontram-se disponíveis no mercado soluçoes para DP com cálcio nas concentraçoes de 2,0mEq/L a 3,5mEq/L. Como a prevalência de doença adinâmica é mais elevada entre os pacientes em DP, o uso de soluçoes de diálise com cálcio mais baixo seria o mais adequado para o controle da osteodistrofia renal em uma parcela significativa dos pacientes nesta modalidade de tratamento. Nos pacientes com níveis de PTH abaixo do desejável, o uso de soluçoes com concentraçao mais baixa de cálcio é uma estratégia interessante para estimular a paratireóide e, conseqüentemente, a remodelaçao óssea25,26. Mesmo entre os pacientes com PTH adequado ou alto, o uso de soluçoes de diálise com cálcio mais baixo deve ser considerado. Em princípio, seu emprego minimizaria o risco de um balanço positivo de cálcio, geralmente presente quando se usa a soluçao com cálcio 3,5mEq/L, e ainda daria mais liberdade para o uso de quelantes de fósforo à base de cálcio e doses mais elevadas de vitamina D com menor risco de hipercalcemia. Contudo, deve-se estar atento para o surgimento ou agravamento do hiperparatireoidismo27. Mais estudos sao necessários para definiçao da relaçao risco-benefício dessa estratégia em funçao de seus potenciais efeitos negativos sobre a massa óssea.

Uma vantagem da DP em relaçao à HD, principalmente no método automatizado, é a possibilidade de se fazer uma prescriçao mais personalizada da concentraçao final de cálcio na soluçao de diálise e, conseqüentemente, do balanço de cálcio, através da combinaçao de bolsas com concentraçoes distintas de cálcio (alto e baixo) na proporçao que se desejar.

Em conclusao, a modalidade e os esquemas de diálise podem influenciar o status da funçao das paratireóides. Sempre que possível, uma estratégia de prescriçao personalizada deve ser adotada visando minimizar os desvios da normalidade e prevenir ou atenuar o hiperparatireoidismo secundário.


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1. CDR, Clínica de Doenças Renais, Rio de Janeiro-RJ;
2. Serviço de Nefrologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói-RJ


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