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Artigo

Modalidade de Diálise e o Controle do Hiperparatireoidismo Secundário

Modality of Dialysis and the Management of Secondary Hyperparathyroidism

Jorge Paulo Strogoff de Matos; Elisa de Albuquerque Sampaio; Jocemir Ronaldo Lugon

Resumo:

A redução dos níveis de vitamina D e a retenção de fósforo na doença renal crônica estimulam a proliferação celular da paratireóide, enquanto a liberação aguda de PTH pela glândula é mais dependente do nível de cálcio ionizado no líquido extracelular. Os balanços de fósforo e de cálcio nos pacientes em diálise assim como a influência que exercem sobre a função da paratireóide e a remodelação óssea são modificáveis por alguns medicamentos como os quelantes de fósforo e a vitamina D e, também, pela prescrição da diálise. Em especial, a concentração de cálcio no dialisato, tanto na hemodiálise quanto na diálise peritoneal, pode ter um papel importante no manuseio do hiperparatireoidismo secundário.

Descritores: Diálise peritoneal. Hemodiálise. Hiperparatireoidismo secundário. Cálcio no banho de diálise. Balanço do fósforo. Doença óssea.

Abstract:

Low vitamin D levels and phosphorus retention stimulate parathyroid cell proliferation in chronic kidney disease, whereas acute glandular PTH release is mainly dependent on ionized calcium concentration in the extracellular fluid. Phosphorus and calcium balance in patients on dialysis and their effects on parathyroid function and bone turnover can be influenced by medications such as phosphate binders and vitamin D as well as by dialysis prescription. Of note, the calcium concentration in dialysis solution, on either hemodialysis or peritoneal dialysis can have a special role in the management of renal osteodystrophy.

Descriptors: Peritoneal dialysis. Hemodialysis. Secondary hyperparathyroidism. Calcium dialysate. Phosphorus balance. Bone disease.

INTRODUÇÃO

O hiperparatireoidismo secundário é uma complicação freqüente na doença renal crônica que resulta da redução da ativação da vitamina D pelos rins e da retenção de fósforo1,2. Por sua vez, a liberação de paratormônio (PTH) pela glândula paratireóide correlaciona-se inversamente com os níveis séricos de cálcio3,4. Assim, diferenças no balanço de cálcio e fósforo, de acordo com o método dialítico, irão influenciar a função da paratireóide e, conseqüentemente, a remodelação óssea. A seguir, discutiremos separadamente o balanço do cálcio e do fósforo na hemodiálise (HD) e na diálise peritoneal (DP) e as modificações na prescrição da diálise que podem interferir nos níveis séricos de PTH.

Hemodiálise

Nos pacientes em HD, a hiperfosfatemia, através de diversos mecanismos, é um fator de estímulo à hiperplasia da paratireóide e de aumento da produção do PTH5. Todavia, a liberação de PTH pela glândula é extremamente dependente da concentração do cálcio ionizado4. Assim, a atuação racional nestes parâmetros pode contribuir significativamente para a prevenção ou o controle da doença óssea nos pacientes em hemodiálise.

Associação entre controle do fósforo e níveis de PTH

A retenção de fósforo na doença renal crônica está envolvida na patogênese do hiperparatireoidismo por induzir hipocalcemia e reduzir os níveis de 1,25-(OH)2 vitamina D35. Diversos estudos sugerem também que o fósforo estimule diretamente a proliferação celular na paratireóide e a síntese de PTH2,6.

No esquema tradicional de 3 sessões semanais de aproximadamente 4 horas por sessão, o balanço de fósforo será francamente positivo nos pacientes que têm uma dieta normal, pois a remoção de fósforo nestas 3 sessões de diálise será significativamente inferior à absorção gastro- intestinal semanal de fósforo a partir dos alimentos7. O uso concomitante de quelantes de fósforo também se mostra incapaz de controlar adequadamente a hiperfosfatemia em uma parcela significativa de pacientes8.

O fósforo é um ânion eminentemente intracelular. Com isso, sua depuração a partir do plasma durante a HD é limitada pela lenta transferência de fósforo entre os compartimentos9. Seu nível sérico cai rapidamente logo no início da diálise, mas ao contrário do que ocorre com a uréia, o "rebote" do fósforo se dá ao longo de horas. Estratégias como aumentar a superfície da membrana do dialisador ou os fluxos de sangue e solução de diálise pouco alteram a depuração de fosfato. Assim, para se conseguir o controle do fósforo através de mudanças na prescrição da HD, torna-se necessário aumentar significativamente a duração das sessões ou a freqüência do tratamento8,10- 12.

Pacientes submetidos à HD noturna prolongada (5 a 6 sessões semanais) não apenas apresentam normalização do fósforo mesmo sem o uso de quelantes, como muitas vezes torna-se necessário a adição de fosfato à solução de diálise para evitar o desenvolvimento de hipofosfatemia12. Mesmo pacientes submetidos à HD diária de curta duração (2 a 3 horas por sessão) conseguem um melhor controle da fosfatemia, pois no início da sessão de HD, os níveis séricos mais elevados de fósforo favorecem uma maior transferência de massa do plasma para a solução de diálise. O controle mais adequado do fósforo na HD diária tende a favorecer a redução dos níveis séricos de PTH13,14.

Associação entre níveis de cálcio ionizado e PTH

De uma maneira muito mais significativa e direta, o nível de cálcio ionizado extracelular determina a secreção de PTH. A glândula paratireóide, através de receptores celulares, é bastante sensível às mínimas mudanças na concentração do cálcio ionizado4. Portanto, mudanças aparentemente sutis na prescrição do paciente, incluindo a concentração de cálcio na solução de diálise ou o tipo de quelante de fósforo, podem exercer grande influência no nível de PTH e na remodelação óssea15. O manuseio adequado destes recursos pode ser um instrumento muito útil para a manutenção de níveis séricos apropriados de PTH e da normalização da remodelação óssea. Sua desconsideração pode resultar em desenvolvimento ou piora da doença óssea (tanto de alta quanto de baixa remodelação óssea).

O uso de quelantes à base de cálcio pode ter um papel favorável nos pacientes com hiperparatireoidismo secundário ao inibir a liberação imediata de PTH pelo aumento do cálcio ionizado e, mais a longo prazo, a hiperplasia da glândula. Seu emprego em pacientes com doença óssea adinâmica pode acentuar tal alteração pelo seu efeito inibitório sobre a paratireóide, além de favorecer o desenvolvimento de calcificações vasculares, implicadas em aumento da mortalidade cardiovascular16. O uso de quelantes isentos de cálcio, como o sevelamer, estaria mais indicado nos pacientes com doença adinâmica, pois evitaria suprimir ainda mais a função paratireoideana. O eventual efeito indesejável de um destes quelantes de fósforo sobre a paratireóide pode ser contrabalançado pela prescrição de uma concentração de cálcio na solução de diálise que promova um estímulo oposto na liberação de PTH17,18.

Concentração de cálcio na solução de diálise e PTH

A concentração de cálcio na solução de diálise controla o balanço de cálcio, altera a concentração de cálcio ionizado no líquido extracelular e, conseqüentemente, influencia a liberação de PTH pela glândula. Assim, a prescrição individualizada da concentração de cálcio na solução de diálise deve ser encarada como uma importante aliada na busca da manutenção dos níveis de PTH dentro da faixa-alvo. Não se pode esquecer que um balanço demasiadamente positivo de cálcio tem sido associado com aceleração da calcificação vascular19.

A hemodiálise com cálcio na concentração de 3,5mEq/L promove um balanço de cálcio francamente positivo durante a sessão, enquanto o tratamento com solução de diálise com cálcio de 2,0mEq/L promove um balanço negativo. Sessões de hemodiálise com cálcio de 2,5 ou 3,0mEq/L estão, geralmente, associadas com um balanço de cálcio mais próximo ao neutro sendo recomendadas para a maioria dos pacientes(15,17,20,21). Na escolha entre as soluções de 2,5 ou 3,0mEq/L devem ser considerados, principalmente, se o paciente está usando quelante de fósforo à base de cálcio e o nível de PTH.

Se o paciente está fazendo uso regular de sais de cálcio, é desejável que se tenha um balanço negativo de cálcio durante a diálise, como forma de compensação da absorção intestinal de cálcio do quelante e da dieta. Nesse caso, a prescrição de cálcio a 2,5mEq/L seria a mais apropriada. Também nos pacientes que apresentam níveis baixos de PTH, a adoção de solução de cálcio a 2,5mEq/L pode ser útil para estimular a paratireóide e evitar o desenvolvimento de doença óssea adinâmica15. Já os pacientes que usam exclusivamente quelantes isentos de cálcio, como o sevelamer, a prescrição de solução de diálise na concentração de 3,0mEq/L é, possivelmente, a mais apropriada17. Por um longo período, solução de diálise com cálcio 3,5mEq/L foi usada como estratégia para evitar o desenvolvimento ou progressão do hiperparatireoidismo secundário. Nos dias atuais, com a disponibilidade dos análogos da vitamina D e face às evidências de que a sobrecarga de cálcio estaria associada à calcificação vascular e ao aumento da mortalidade, não parece fazer sentido o uso de soluções de diálise com cálcio em concentração tão elevada. A única situação que ainda nos parece adequado o uso de concentrações elevadas de cálcio no dialisato seria na "síndrome da fome óssea", que ocorre no período pós-operatório de paratireoidectomia.

Diálise Peritoneal

Níveis de fósforo e PTH

A hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo secundário são menos freqüentes nos pacientes em DP do que naqueles em HD. Em parte, isso se deve à maior prevalência de desnutrição entre os pacientes em DP. Além disso, a remoção de fosfato na DP seria mais efetiva devido à lenta e contínua depuração deste soluto, na mesma velocidade em que se dá a transferência de fosfato entre os compartimentos22. O controle mais efetivo do fósforo contribui para reduzir o estímulo à hiperplasia da paratireóide e secreção de PTH. Merece menção o fato de que, por uma questão de "seleção negativa", a prevalência de diabéticos e idosos entre os pacientes em DP é habitualmente mais elevada do que na população em HD. Idade avançada e diabetes são condições mais freqüentemente associadas à doença óssea adinâmica do que à osteíte fibrosa23,24.

Cálcio na solução de DP e controle do PTH

Assim como na HD, julgamos que a prescrição da concentração de cálcio na DP também deva ser individualizada. Encontram-se disponíveis no mercado soluções para DP com cálcio nas concentrações de 2,0mEq/L a 3,5mEq/L. Como a prevalência de doença adinâmica é mais elevada entre os pacientes em DP, o uso de soluções de diálise com cálcio mais baixo seria o mais adequado para o controle da osteodistrofia renal em uma parcela significativa dos pacientes nesta modalidade de tratamento. Nos pacientes com níveis de PTH abaixo do desejável, o uso de soluções com concentração mais baixa de cálcio é uma estratégia interessante para estimular a paratireóide e, conseqüentemente, a remodelação óssea25,26. Mesmo entre os pacientes com PTH adequado ou alto, o uso de soluções de diálise com cálcio mais baixo deve ser considerado. Em princípio, seu emprego minimizaria o risco de um balanço positivo de cálcio, geralmente presente quando se usa a solução com cálcio 3,5mEq/L, e ainda daria mais liberdade para o uso de quelantes de fósforo à base de cálcio e doses mais elevadas de vitamina D com menor risco de hipercalcemia. Contudo, deve-se estar atento para o surgimento ou agravamento do hiperparatireoidismo27. Mais estudos são necessários para definição da relação risco-benefício dessa estratégia em função de seus potenciais efeitos negativos sobre a massa óssea.

Uma vantagem da DP em relação à HD, principalmente no método automatizado, é a possibilidade de se fazer uma prescrição mais personalizada da concentração final de cálcio na solução de diálise e, conseqüentemente, do balanço de cálcio, através da combinação de bolsas com concentrações distintas de cálcio (alto e baixo) na proporção que se desejar.

Em conclusão, a modalidade e os esquemas de diálise podem influenciar o status da função das paratireóides. Sempre que possível, uma estratégia de prescrição personalizada deve ser adotada visando minimizar os desvios da normalidade e prevenir ou atenuar o hiperparatireoidismo secundário.


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1. CDR, Clínica de Doenças Renais, Rio de Janeiro-RJ;
2. Serviço de Nefrologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói-RJ


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