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Artigo

Glomerulopatias associadas a doenças parasitárias

GLOMERULOPATIAS ASSOCIADAS A DOENÇAS PARASITARIAS

Nefropatia associada à esquistossomose

A esquistossomose é uma das grandes endemias brasileiras. Causada pelo Schistosoma mansoni (única espécie encontrada no Brasil), infecta cerca de três milhoes de indivíduos. Apesar de estarmos vivenciando uma queda no número de pacientes infectados, bem como uma reduçao das formas graves, estima-se que ainda haja 30 milhoes de brasileiros expostos ao risco de contrair esta doença(1).

A maioria dos portadores desenvolve a forma benigna e assintomática, mas em 2 a 6% dos casos, podem ser observadas as formas hepato-esplênica ou hepato-intestinal, com graus variados de eosinofilia, anemia e trombocitopenia(2). O método de diagnóstico mais utilizado é a pesquisa de ovos do parasita nas fezes(3,4). Testes sorológicos para a detecçao de anticorpos podem ser realizados, entretanto eles nao diferenciam entre infecçao antiga e recente. Com esta limitaçao a detecçao de proteínas do Schistosoma de fase aguda, como CAA (circulating anodic antigen) e CCA (circulating cathodic antigen), pode ser útil(5,6).

Todos os pacientes com formas ativas da parasitose (presença de ovoposiçao) ou com formas avançadas deverao ser tratados. No Brasil, a droga de escolha é a oxamniquina, podendo ser substituída pelo praziquantel nos casos de resistência(7).

A incidência global de glomerulopatia relacionada à esquistossomose é de 5% e, em indivíduos com a forma hepato-esplênica, esta incidência se eleva para 15%(8). Mesmo após a introduçao do tratamento com oxamniquina, Correia et al. demonstraram que a prevalência do envolvimento renal nao se modificou: 11,4% no período pré e 12,9% no pós-tratamento(9). Acredita-se que a injúria renal inicial seja secundária ao depósito de imunocomplexos (IC) circulantes, ou formados in situ, pois já foi demonstrada a presença de antígenos derivados do parasita ou de seus ovos em glomérulos humanos(10). Outro fator a ser considerado na progressao da doença renal é o grau de hipertensao portal na forma hepatoesplênica. Sabe-se que, nesses casos, a remoçao dos IC pelas células Kupffer está dificultada e isto favorece a oferta desses IC para o rim. Entretanto, a carga parasitária e a duraçao da infecçao sao importantes, já que a glomerulopatia também aparece na forma hepato-intestinal(10,11).

Vêm sendo relatadas na literatura brasileira cinco formas histológicas renais no acometimento da esquistossomose: glomerulonefrite proliferativa mesangial (GNPM), glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I (GNMP), glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), glomerulopatia membranosa (GPM) e doença de lesoes mínimas (DLM). Provavelmente a GNPM é a forma mais precoce e mais freqüente, seguida pela GNMP, favorecendo a hipótese do mesângio como alvo inicial. A imunofluorescência é inespecífica e segue os padroes das formas primárias(8,12,13). A apresentaçao clínica é variável, sendo a glomerulopatia assintomática em até 35% dos pacientes. Entretanto, como o diagnóstico é realizado de forma tardia, síndrome nefrótica, hipertensao arterial, e hipocomplementemia sao achados comuns(14). Tem-se sugerido que, na época do diagnóstico, a glomerulopatia já se encontra em fase avançada com predominância dos mecanismos nao-imunológicos de progressao da doença renal. Corroborando esta hipótise, Sobh et al. nao encontraram benefício na resposta clínica e histológica ao avaliarem 25 pacientes que utilizaram medicaçao antiparasitária(11). Martinelli et al.(15) nao observaram resposta terapêutica com drogas imunossupressoras ou antiparasitárias em 21 pacientes com esquistossomose hepato-esplênica e GNMP. O curso clínico foi semelhante à forma idiopática com evoluçao para insuficiência renal em quase 80% dos casos. Em relaçao à GESF, o mesmo grupo acompanhou 15 pacientes com a forma hepato-esplênica e observou resposta a corticóide em 30% dos casos. A presença de hipertensao arterial ou insuficiência renal na época do diagnóstico e a persistência de síndrome nefrótica associaram-se à progressao da doença renal(16).

Recomendaçoes




REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


1. DATASUS. Ministério da Saúde.

2. Andrade ZA, Van Marke E: Schistosomal glomerular disease. Mem Inst Osvaldo Cruz 82:25-29,1987.

3. Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, et al: Schistosomiasis. N Engl J Med 346:1212-20,2002.

4. Elliott DE: Schistosomiasis: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Clin North Am 25:599-625,1996.

5. Deelder AM, Qian ZL, Kremsner PG, et al: Quantitative diagnosis of Schistosoma infections by measurement of circulating antigens in serum and urine. Trop Geogr Med 46:233-8,1994.

6. van Lieshout L, Polderman AM, Deelder AM: Immunodiagnosis of schistosomiasis by determination of the circulating antigens CAA and CCA, in particular in individuals with recent or light infections. Acta Trop 77:69-80,2000.

7. Chehter L, Cabeça M. Parasitoses intestinais. In: Prado FC, Ramos J, Valle JR. Atualizaçao Terapêutica. Sao Paulo, Artes Médicas, 2003. pp.444-6.

8. Nussenzveig I, De Brito T, Carneiro CRW, Silva AMG: Human Schistosoma mansoni-associated glomerulopathy in Brazil. Nephrol Dial Transplant 17:4-7,2002.

9. Correia EIS, Martinelli R, Rocha H: Está desaparecendo a glomerulopatia da esquistossomose mansônica? Rev Soc Bras Med Trop 30:341-3,1997.

10. Barsoum RS. Schistosomal glomerulopathies. Kidney Int 44:1-12,1993.

11. Sobh MA, Moustafa FE, El-Housseini F: Schistosomal specific nephropathy leading to end-stage renal failure. Kidney Int 31:1006-11,1987.

12. De Brito T, Gunji J, Camargo ME, et al: Advanced kidney disease in patients with Manson's schistosomiasis. Rev Inst Med Trop S Paulo 12:225-35,1970.

13. Houba V: Experimental renal disease due to schistosomiasis. Kidney Int 16:30-43,1979.

14. Martinelli R, Silveira MA, Rocha H. Glomerulonefrites associadas a infestaçoes parasitárias. In: Soares V, Alves MAR, Barros RT. Glomerulopatias: patogenia, clínica e tratamento. Sao Paulo, Sarvier, 1999, pp.206-16.

15. Martinelli R, Noblat ACB, Brito E, Rocha H: Schistosoma mansoni-induced mesangiocapillary glomerulonephritis: Influence of therapy. Kidney Int 35:1227-33,1989.

16. Martinelli R, Pereira LJC, Brito E, Rocha H: Clinical course of focal segmental glomerulosclerosis associated with hepatosplenic schistomiasis mansoni. Nephrol 69:131-4,1995


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