J. Bras. Nefrol. 2004;26(3 suppl. 1):9-10.

Recomendações para Diminuir o Risco de Agudização da DRC

Marília Bahiense Oliveira

RECOMENDAÇOES

Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirulaçao renal (como exemplo: inibidores da enzima conversora da angiotensina II e antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus, anti-inflamatório nao-este-róide incluindo inibidores da ciclo-oxigenase tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstruçao do fluxo urinário (intra e extra-renal).

Nível de evidência V, grau de recomendaçao D.

Prevenir a agudizaçao da insuficiência renal em populaçoes de risco é importante, na medida em que a IRA pode complicar o curso clínico dos pacientes. Entretanto estudos bem desenhados têm falhado em demonstrar benefício do uso de muitas drogas (dopamina, fator natriurético atrial, diuréticos, aminofilina) para prevenir a deterioraçao da funçao renal, especialmente em pacientes críticos. De modo que boa parte das recomendaçoes permanece empírica: evitar hipotensao, desidrataçao, exposiçao a nefrotoxinas e realizar diagnóstico precoce de obstruçao do trato urinário (1). A hipovolemia é a principal causa de perda aguda de funçao renal em indivíduos nao hospitalizados (causada comumente por vômitos, diarréia, diminuiçao da ingesta hídrica, uso excessivo de diuréticos e laxantes). A orientaçao a pacientes e familiares e atençao da equipe de saúde cuidadora é importante. Há situaçoes de maior risco em particular, nas quais mais de uma condiçao predispoe à perda de filtraçao glomerular. Pacientes com insuficiência cardíaca estao sob maior risco, pois podem sofrer diminuiçao do fluxo plasmático renal (baixo débito cardíaco), além de freqüentemente estarem em uso de bloqueadores do sistema renina angiotensina e diuréticos. Igualmente para aqueles pacientes com dor crônica, por conta da exposiçao excessiva aos anti-inflamatórios nao esteróides.

Quando necessário o uso de aminoglicosídeos, opçao por regime de dose única.

Nível de evidência I, grau de recomendaçao A.

Nao há estudos específicos quanto ao efeito do uso de aminoglicosídeos apenas em pacientes com insuficiência renal prévia. Entretanto estudos de metanálise com pacientes em uso de aminoglicosídeos diversos e diferentes níveis de funçao renal, desenhados para observar tanto a eficácia quanto a toxicidade da droga, revelam que a utilizaçao da dose única do medicamento guarda resultado semelhante quanto ao tratamento antibacteriano, com risco menor de nefrotoxicidade (2,3,4)

Utilizaçao da anfotericina B em preparaçao lipídica comercialmente disponível.

Nível de evidência V, grau de recomendaçao D.

A utilizaçao da anfotericina em preparaçao lipídica comercialmente disponível para o tratamento das infecçoes fúngicas parece diminuir o risco de desenvolvimento nefrotoxicidade (5,6). Contudo os estudos publicados nao foram desenhados especificamente para observar a disfunçao renal e as populaçoes avaliadas sao heterogêneas quanto à lesao renal prévia e comorbidades. A anfotericina B diluída em emulsao lipídica preparada artesanalmente nao foi adequadamente estudada em pacientes e resultados de ensaios clínicos preliminares sao conflitantes (7).

Hidrataçao com salina e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intravenoso.

Nível de evidência I, grau de recomendaçao A.

O uso de contraste radiológico intravenoso é um insulto tóxico para os rins, muitas vezes necessário em pacientes com doenças de macro e microvasculatura (como diabetes, aterosclerose e hipertensao). A hidrataçao dos pacientes a serem submetidos ao uso de contraste com soluçao salina tem se mostrado de valor na prevençao da perda de funçao renal em diversos estudos e deve ser instituída (8,9). Em pacientes com insuficiência cardíaca ou oligúricos, um menor volume pode ser necessário para evitar hipervolemia. O uso da Nacetil-cisteína (portadora de propriedades anti-oxidantes) tem sido associado a um menor risco de agudizaçao da insuficiência renal prévia (10,11). Contudo a melhor dose e o melhor regime de administraçao ainda nao foram definidos.

REFERENCIAS

1. Thadhani R., Pascual M., Bonventre J. V. Acute Renal Failure. N Engl J Med 1996;334:1448-1460.

2. Barza M, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a meta-analysis. Brit Med J 1996;312:338-45.

3. Hatala R, Dinh T, Cook DJ. Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetent adults. A meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:717-725.

4. Bailey TC, Little JR, Littenberg B, Reichley RM, Dunagan WC. A meta-analysis of extended-interval dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis 1997;24:786-95.

5. Bowden R, Chandrasekar P, White MH, Li X, Pietrelli L, Gurwith M, van Burik JA, Laverdiere M, Safrin S, Wingard JR. A double-blind, randomized, controlled trial of amphotericin B colloidal dispersion versus amphotericin B for treatment of invasive aspergillosis in immunocompromised patients. Clin Infect Dis. 2002;35:359-66.

6 . Walsh T, Finberg RW, Arndt C, Hiemenz J, Schwartz C, Bodensteiner D, Pappas P, Seibel N, Greenberg R et al. Liposomal Amphotericin B for Empirical Therapy in Patients with Persistent Fever and Neutropenia. N Engl J Med 1999;340:764-71.

7. Costa S, Nucci M. Can we decrese amphotericin nephrotoxicity? Curr Opin Crit Care 2001;7:379-383.

8. Solomon R, Werner C, Mann D, D’Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-20.

9. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Petersen J, Perruchoud AP, Eriksson U, Marsch S, Roskamm H. Prevention of Contrast Media-Associated Nephropathy. Randomized Comparison of 2 Hydration Regimens in 1620 Patients Undergoing Coronary Angioplasty Arch Intern Med 2002;162:329-336.

10. Birk R, Krzossok S, Markowetz F, Schnülle P, van der Woulde F, Braun C. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy: meta-analysis. Lancet 2003;362:598-603.

11. Alonso A, Lau J, Jaber BL, Weintraub A, Samak MJ. Prevention of radiocontrast nephropathy with N-acetylcysteine in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Am J Kidney Dis 2004;43:1-9.

Recomendações para Diminuir o Risco de Agudização da DRC

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