J. Bras. Nefrol. 2004;26(3 suppl. 1):44-9.

Diretrizes Clínicas

Diretrizes sobre Hipertensão Arterial e uso de anti-hipertensivos na Doença Renal Crônica

José Nery Praxedes

O tratamento anti-hipertensivo na IRC tem como objetivos:

• reduzir a pressao arterial,
• reduzir o risco cardiovascular em pacientes com DRC e hipertensao (B) e
• reduzir o ritmo de progressao da doença renal em pacientes com hipertensao (A) e sem hipertensao (A,C).

O tratamento anti-hipertensivo deverá ser coordenado com outras medidas terapêuticas para reduzir o risco de doenças cardiovasculares (A).

Combinaçoes fixas podem ser usadas para manutençao ou no início do tratamento se PAS > 20mmHg acima da meta (B e C).

Todo paciente hiperternso com DRC deve ser submetido à seguinte avaliaçao

Medida da P.A a cada avaliaçao de saúde (A)

Avaliaçao inicial e de seguimento da doença renal crônica (A)

Para todos os pacientes hipertensos

• Creatinina e RFG calculada
• Relaçao proteinúria/creatinina na urina da primeira amostra matinal
• Sedimento urinário

Para os pacientes portadores ou com risco de doença renal crônica acrescentar:

• Ultrassonografia renal
• Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cloro e bicarbonato)

Avaliaçao do risco e da presença de doença cardiovascular (A)

• ECG
• Glicemia
• Perfil lipídico
• Determinaçao do IMC

Avaliar as dificuldades de adesao à dieta, modificaçoes de estilo de vida e tratamento medicamentoso (B)

Avaliar as complicaçoes do tratamento medicamentoso (A)

Encaminhar para o nefrologista ou especialistas: hipertensao refratária, complicaçoes terapêuticas difíceis de resolver, RFG < 30ml/min/1,73m² ou declínio no RFG > 4ml/min/1,73m² ao ano (C)

Crianças devem ser encaminhadas para nefrologistas pediátrico sempre que possível (C)

Medida da P.A. (adultos):

A P.A. deve ser medida em repouso no consultório, nos ambulatórios e postos da rede pública de atençao básica, em medidas domiciliares ou utilizando a MAPA.

Os pacientes devem ser orientados para anotarem detalhadamente suas medidas de P.A. (C).

As medidas de P. A devem seguir os métodos e técnicas das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensao.

A MAPA pode ser útil no renal crônico para identificar padroes anormais de PA relacionados com dificuldade de controle e lesao de órgaos-alvo, porém nao há evidências para recomendar seu uso rotineiro no nefropata hipertenso (D).

Avaliaçao para doença renovascular:

Para pacientes com perfil clínico sugestivo (B)

Rastrear os pacientes com altos índices de probabilidade com métodos nao-invasivos (ultrassonografia ou angiorressonância)(A).

Encaminhar os pacientes detectados como portadores de estenose hemodinâmicamente significante para nefrologista ou especialistas (C).

Medidas dietéticas e outras mudanças de estilo de vida

Recomendaçoes para adultos adaptando os componentes da dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para estágios da DRC (B)(tabela 1).

Recomendaçoes de estilo de vida para reduçao do risco cardiovascular: reduçao (IMC > 25kg/m²) e manutençao (IMC < 25kg/m²) do peso. Exercícios e atividade física (30 minutos por dia na maioria dos dias da semana), reduçao do consumo de álcool e abandono do fumo (B).

Tratamento farmacológico: Uso de anti-hipertensivos na doença renal crônica (tabela 2).

 

Uso de IECA e BRA na doença renal crônica

IECA e BRA devem ser usadas em doses moderadas a elevadas como nos estudos controlados (A)

IECA e BRA podem ser usados como alternativa um do outro (B)

Pacientes tratados com IECA ou BRA devem ser monitorados para hipotensao, queda do RFG e hiperpotassemia (A)

Na maioria dos pacientes IECA ou BRA podem ser mantidos se a queda do RFG, em 4 meses, for < 30% do basal e K sérico até < 5,5mEq/l (B).

Os IECA e BRA nao devem ser usados

No segundo e terceiro trimestre da gestaçao: IECA (A) BRA (C)

Em pacientes com antecedente de angioedema: IECA (A) BRA (C)

Usar com cautela na estenose de artéria renal, evitando usar, na estenose bilateral ou de rim único.

Uso de diuréticos na doença renal crônica

A maioria dos pacientes com doença renal crônica devem ser tratados com um diurético (A).

• Tiazídicos podem ser usados nos estágios 1 a 3 (A)
• Diuréticos de alça podem ser usados em todos os estágios de DRC (A)
• Diuréticos poupadores de potássio devem ser evitados nos estágios 4 -5 e em pacientes recebendo terapêutica concomitante com IECA ou BRA (A).

Pacientes em uso de diuréticos devem ser monitorados para depleçao de volume (A) hipocalemia e outras alteraçoes eletrolíticas (A).

Devem-se usar diuréticos de longa duraçao e associaçao de diuréticos com outros anti-hipertensivos para melhorar a eficácia e adesao.

REFERENCIAS

1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensao, 2002.

2. K/DOOI Clinical Practice Guidelines on Blood Pressure Management and use of Anti-hypertensive agents in chronic kidney disease. Executive Summary October, 2003.