J. Bras. Nefrol. 2009;31(1 suppl. 1):28-35.

Artigos

Avaliação nutricional na doença renal crônica: desafios na prática clínica

Lilian Cuppari, Maria Ayako Kamimur

Nutritional evaluation in chronic kidney disease: challenges in clinical practice

 

Resumo:

A desnutriçao energético-proteica (DEP) é uma condiçao altamente prevalente entre os pacientes com doença renal crônica (DRC) e apresenta um impacto negativo sobre a morbimortalidade. Fatores relacionados à diminuiçao da ingestao alimentar e ao hipercatabolismo contribuem para o desenvolvimento da DEP nesses pacientes. Mais recentemente, a obesidade tem sido identificada como um distúrbio nutricional altamente prevalente nesses pacientes, particularmente naqueles na fase nao dialítica. As consequências dessa condiçao, no entanto, ainda nao estao claramente elucidadas. Assim, a avaliaçao criteriosa do estado nutricional é fundamental para o planejamento de intervençoes que atendam efetivamente às necessidades nutricionais dos pacientes portadores de DRC. É consenso na literatura que uma combinaçao de marcadores nutricionais deve ser empregada para melhorar a precisao do diagnóstico nutricional. As limitaçoes associadas à influência da DRC per se sobre os marcadores nutricionais, bem como aquelas decorrentes da falta de padroes de referência e de definiçao de pontos de corte associados com risco, fazem com que o acompanhamento periódico seja a melhor forma de detectar as anormalidades no estado nutricional e também de avaliar o impacto das intervençoes.

Descritores: desnutriçao, obesidade, doença renal crônica, avaliaçao nutricional.

Abstract:

Protein energy wasting (PEW) is a highly prevalent condition among chronic kidney disease (CKD) patients and has a negative impact on morbidity and mortality. Factors related to the decreased food intake and hypercatabolism contribute to the development of PEW in these patients. More recently, obesity has been identified as a common nutritional disturbance in these patients, particularly in those in the earlier stages of the disease. The consequences of this condition, however, are still not clearly elucidated. Thus, a careful nutritional assessment is crucial for planning interventions that effectively supply the nutritional requirements of CKD patients. It is a consensus that a combination of various nutritional markers should be used to improve the accuracy of the nutritional diagnosis. Limitations associated with the influence of CKD per se on the nutritional markers, particularly those related to the lack of references or cutoff points for risks, make close monitoring of the patients the best approach to detect nutritional derangements and to evaluate the impact of intervention.

Descriptors: malnutrition, obesity, chronic kidney disease, nutritional assessment.

 

INTRODUÇAO

Ao resgatarmos a história da nutriçao na doença renal crônica (DRC), observamos que é na década de 70 que surgiram os primeiros estudos identificando a desnutriçao como uma condiçao prevalente nos pacientes com DRC, particularmente naqueles em diálise. Mas foi na década de 80 que a desnutriçao foi identificada como um fator de risco para morbidade e mortalidade nesta populaçao1. Apartir de entao, vários métodos de avaliaçao nutricional passaram a ser testados para fins de diagnóstico nutricional e como preditores de desfechos clínicos 2,3, e iniciavam-se os estudos de avaliaçao dos efeitos da suplementaçao nutricional nestes pacientes 4. Essa época foi marcada também pela publicaçao dos importantes estudos metabólicos de que resultaram as recomendaçoes de energia e de proteínas em vigor até os dias atuais 5-7.

A década de 90 foi caracterizada pela aplicaçao de novos métodos de avaliaçao nutricional como, por exemplo, a bioimpedância elétrica nos pacientes com DRC 8. Além disso, um dos grandes marcos desta década foi a identificaçao do importante papel da inflamaçao na fisiopatogenia da desnutriçao na DRC 9.

De fato, a complexa inter-relaçao entre os marcadores inflamatórios, as adipocinas e o estado nutricional continua sendo motivo de incessantes investigaçoes. Finalmente, na década atual, contrastando com o histórico sempre focado para a desnutriçao, a obesidade surge como um distúrbio nutricional com grande destaque nas principais investigaçoes clínicas e epidemiológicas envolvendo a DRC 9. A obesidade tem merecido destaque nao somente por ser apontada como fator de risco para complicaçoes cardiovasculares e até como um possível fator causal da DRC, mas também paradoxalmente pelas evidências sobre um possível papel protetor na sobrevida desses pacientes.

O presente artigo descreve brevemente os principais distúrbios nutricionais que acometem os pacientes com DRC 10-12 e destaca os principais cuidados na utilizaçao dos marcadores nutricionais nesses pacientes 13-14.

Desnutriçao na DRC

Os estudos mostram que a desnutriçao energético-proteica (DEP) está presente em cerca de 45% a 55% dos pacientes em tratamento conservador, 18% a 50% dos pacientes em diálise peritoneal e 23% a 76% dos pacientes em hemodiálise 15. Tem sido demonstrado que, na medida em que ocorre a perda da funçao renal, ocorre uma reduçao espontânea do consumo alimentar e consequente depleçao do estado nutricional naqueles pacientes que nunca receberam orientaçao nutricional 16,17.

Além disso, as evidências de que a pior condiçao nutricional no início do tratamento dialítico contribui para pior sobrevida ao longo dos anos nesses pacientes 18,19 nao deixam dúvidas de que as abordagens nutricionais de recuperaçao ou manutençao de um bom estado nutricional sao necessárias já nos estágios iniciais da DRC. A etiologia da DEP é claramente multifatorial, sendo quase sempre associada à ingestao alimentar insuficiente e/ou, principalmente, ao hipercatabolismo (Figura 1).

Obesidade na DRC

Por outro lado, assim como observado na populaçao em geral, a prevalência de obesidade vem aumentando na populaçao com DRC 20. De modo geral, valores indicativos de sobrepeso e obesidade avaliados pelo IMC estao presentes em cerca de 50% a 60% dos pacientes na fase nao dialítica, 40% a 60% dos pacientes em diálise peritoneal e em uma menor proporçao nos pacientes em hemodiálise (20% a 30%).

Apesar de vários pesquisadores sugerirem que a obesidade é favorável para a sobrevida de pacientes com DRC, os achados sao controversos e dependem de alguns fatores como a modalidade de terapia (na diálise peritoneal, está associada com risco)21, o tempo de seguimento (o efeito parece nao ser benéfico em longo prazo)22, a etnia (nos asiáticos, está associada com risco)23 e com a quantidade de massa magra corporal (o efeito protetor parece ser restrito aos pacientes com maior reserva de massa magra)19,24.

É provável que o uso do IMC como marcador seja um dos principais motivos para os achados controversos. Afinal, além de nao discriminar a gordura da massa magra, o IMC nao identifica o acúmulo de gordura visceral, esta sim associada com complicaçoes cardiovasculares como já demonstrado em pacientes com DRC25-28. Em um recente estudo, incluindo 1.669 pacientes na fase nao dialítica, enquanto o IMC elevado se mostrava protetor, valores elevados da razao cintura/quadril estiveram associados com maior risco de eventos cardiovasculares num período de dez anos12.

Marcadores nutricionais na DRC

possível notar uma grande variabilidade na prevalência tanto de desnutriçao como de obesidade na populaçao de DRC. Essas discrepâncias podem ser explicadas nao somente pela variabilidade do estado nutricional nos diferentes estudos, mas também pelos diferentes marcadores nutricionais utilizados e pontos de cortes adotados. Na maioria das vezes, a classificaçao do estado nutricional é feita baseada na simples comparaçao de uma medida única com um padrao de referência, o que pode nao refletir a dinâmica da condiçao nutricional do paciente. Desta forma, diferentes indicadores nutricionais sao utilizados na prática clínica dependendo dos objetivos a serem alcançados.

Os marcadores nutricionais podem se diferenciar quanto a sua utilizaçao, se voltada para a pesquisa ou para a prática clínica29. Caso o objetivo da avaliaçao seja a pesquisa, há necessidade de buscar marcadores que apresentem uma vida média relativamente curta, que sejam capazes de medir resposta às intervençoes e que nao sofram influência de desequilíbrios hídricos e/ou da condiçao inflamatória e de comorbidades, ou seja, eles devem apresentar maior especificidade.

Na prática clínica, um bom marcador nutricional deverá apresentar, entre outras características, alta sensibilidade, fácil disponibilidade, baixo custo, estar associado com outros marcadores nutricionais e ser preditor de desfechos clínicos. Visto que um marcador isolado nao é capaz de atender a todas essas características, é necessário empregar uma combinaçao de vários indicadores no sentido de melhorar a acurácia e a precisao do diagnóstico nutricional de pacientes portadores de DRC.

Uma publicaçao recentemente elaborada pelos experts do International Society of Renal Nutrition and Metabolism in Renal Disease (ISRNM) propoe critérios para o diagnóstico de DEP em pacientes com DRC baseados em quatro categorias conforme indicado na Tabela 1. Sugere-se que a presença de pelo menos um item em três categorias é indicativo de DEP. Apesar de esses critérios individualmente serem válidos e se associarem com desfechos clínicos, a combinaçao deles, conforme proposto, ainda necessita ser validada.

Vale ressaltar que, nos pacientes com DRC, apesar de o IMC ser conhecido como um bom marcador de gordura corporal, os valores podem ficar “mascarados” em situaçoes de retençao hídrica que sao relativamente frequentes na DRC. Além disso, o fato de o IMC nao ser sensível para detectar depleçao proteica e também para identificar o aumento da gordura visceral reforça a ideia de que indivíduos com os mesmos valores de IMC podem estar expostos a riscos de forma diferente. Portanto, é recomendável que a interpretaçao dos valores de IMC seja feita em associaçao com outros marcadores nutricionais, principalmente nos valores mais elevados, já que os valores reduzidos de IMC estao claramente associados com maior taxa de mortalidade 31.

Neste contexto, uma grande limitaçao é a falta de métodos precisos e simples para avaliaçao da massa magra nos pacientes com DRC. As alteraçoes no volume de água corporal e massa óssea, importantes componentes da massa magra (Figura 2), constituem os principais fatores que contribuem para os erros dos métodos de composiçao corporal disponíveis na prática clínica.

Dentre os métodos de fácil aplicabilidade na prática clínica, a bioimpedância elétrica (BIA) tem sido amplamente aceita pela comunidade nefrológica, principalmente pela possibilidade de avaliar o estado de hidrataçao, além de fornecer uma estimativa dos compartimentos de massa magra e de gordura corporal. Os parâmetros derivados da BIA, a resistência (medida de oposiçao pura ao fluxo de corrente elétrica através do corpo) e a reatância (oposiçao ao fluxo de corrente causada pela capacitância produzida pela membrana celular), sao geralmente utilizados em equaçoes para estimar a composiçao corporal. No entanto, os estudos mostram que os valores dos compartimentos corporais gerados pelos softwares comercialmente disponíveis diferem daqueles obtidos pelo método de referência à absortometria de raios-X de dupla energia (DEXA) nos pacientes com DRC32,33.

Assim, nos últimos anos, outros parâmetros derivados da BIA, como a massa celular, a reatância e o ângulo de fase (obtido pela relaçao entre resistência e reatância), vêm sendo mais explorados. A grande vantagem destes últimos é a exclusao de erros atribuídos às fórmulas matemáticas. A massa celular tem sido apontada como um marcador mais sensível que a massa magra para quantificar a reserva magra corporal. Isso se deve ao fato de a massa celular nao incluir a água extracelular (Figura 2), compartimento mais comprometido em condiçoes de distúrbios hídricos como a DRC. Nos pacientes em diálise, valores reduzidos de reatância e, particularmente, de ângulo de fase têm sido associados com maiores índices de hospitalizaçao e mortalidade34-35 .

O uso de um marcador de adiposidade central poderia auxiliar na identificaçao dos riscos associados às complicaçoes metabólicas e cardiovasculares que acometem com frequência os pacientes portadores de DRC. Recentemente, o método da circunferência da cintura foi validado em 123 pacientes em tratamento conservador 27. Neste estudo, além da forte correlaçao com a gordura visceral medida pela tomografia computadorizada, a circunferência da cintura foi capaz de detectar os fatores de risco cardiovascular de forma similar à gordura visceral. Além disso, a circunferência da cintura tem-se mostrado altamente reprodutível para avaliaçoes intra e interobservador e capaz de detectar mudanças na gordura visceral nos pacientes com DRC36. Porém, os pontos de corte para a medida da circunferência da cintura para esta populaçao ainda nao foram definidos.

Marcadores bioquímicos dos estoques proteicos

Entre os indicadores bioquímicos das reservas proteicas mais comumente empregados na avaliaçao nutricional de pacientes com DRC, destacam-se aqueles relacionados com as reservas de proteínas viscerais como a albumina, pré-albumina e transferrina. Apesar de essas proteínas serem sensíveis à diminuiçao crônica da ingestao proteica e energética, elas também sao significativamente afetadas pelos vários distúrbios associados à DRC. Dentre as proteínas viscerais, a albumina continua sendo o marcador mais empregado tanto na pesquisa quanto na prática clínica29.

A hipoalbuminemia, condiçao frequente entre os pacientes com DRC, pode ser consequência de vários fatores, entre eles a hipervolemia, as perdas urinárias e, para o dialisato, a acidemia e, particularmente, a inflamaçao. Os efeitos combinados da reduçao da ingestao alimentar e da inflamaçao diminuem a concentraçao sérica de albumina, principalmente como resultado da diminuiçao da sua taxa de síntese hepática. Adicionalmente, a inflamaçao está associada também com uma maior taxa de catabolismo da albumina.

A albumina destaca-se por ser um potente preditor de morbidade e mortalidade na DRC independentemente das causas que levam à reduçao da sua concentraçao sérica38. De fato, particularmente na populaçao de pacientes em diálise valores de albumina sérica inferiores a 2,5g/dL se associam com um risco de morte 20 vezes maior quando comparado aos valores de referência de 4,0 a 4,5g/dLe mesmo valores considerados dentro da faixa de normalidade (3,5 e 4,0g/dL) estao associados com um risco duas vezes maior39. Assim, tem sido recomendado que a concentraçao sérica de albumina na populaçao de DRC seja mantida acima de 4,0g/dL40.

Consumo alimentar

A reduçao na ingestao alimentar como consequência da anorexia é um achado frequente em pacientes com DRC, particularmente naqueles submetidos a tratamento dialítico. Porém, nao é incomum também encontrar pacientes ainda na fase de tratamento conservador que apresentam reduçao sutil, porém gradual, do apetite e do consumo alimentar e que, em longo prazo, pode contribuir para a deterioraçao do estado nutricional.

Além disso, nessa fase, também é bastante comum encontrarmos pacientes que apresentam hábitos alimentares pouco saudáveis, particularmente no que diz respeito ao consumo de alimentos com alto teor de gordura e açúcar e baixo consumo de cereais, frutas e hortaliças. Assim, a análise do consumo alimentar, seja de forma quantitativa e/ou qualitativa, constitui uma etapa importante da avaliaçao nutricional, já que fornece subsídios nao somente para auxiliar no diagnóstico nutricional, mas também para nortear as intervençoes dietéticas necessárias.

Vários métodos de inquérito alimentar podem ser empregados, entre eles, destacam-se, o recordatório alimentar de 24h e o registro alimentar de três dias. É importante ter em mente que, para a obtençao de dados confiáveis, os inquéritos devem ser aplicados por nutricionistas altamente treinados e que saibam interpretar criticamente os resultados obtidos, já que todos os métodos estao sujeitos a erros inerentes ao próprio método e relacionados aos indivíduos.

Recentemente, foi demonstrado que a ingestao de energia avaliada por registro alimentar era subestimada em pacientes em tratamento conservador que apresentavam sobrepeso e obesidade, achado frequente em várias outras populaçoes. Isso, no entanto, nao invalida a utilizaçao desses métodos, já que, por meio deles, é possível também analisar os hábitos alimentares em relaçao a vários aspectos como a distribuiçao das refeiçoes ao longo do dia, a seleçao e forma de preparo dos alimentos, etc.

Além disso, a análise comparativa de diferentes níveis de ingestao permite identificar os valores que se associam com desfechos clínicos. De fato, em uma análise que incluiu 344 pacientes incidentes em hemodiálise, a ingestao proteica inferior a 1,0g/kg/dia e de energia menor que 25kcal/kg/dia avaliada por meio do registro alimentar de três dias estava associada a pior sobrevida em um período de dez anos19.

Marcadores bioquímicos do consumo alimentar

Devido às dificuldades mencionadas anteriormente na obtençao de informaçoes acuradas a respeito da ingestao de nutrientes por meio dos inquéritos alimentares, tem crescido o interesse e a necessidade de identificaçao de marcadores bioquímicos que reflitam direta ou indiretamente a quantidade ingerida de um nutriente. Os biomarcadores como também sao conhecidos, podem ser dosados nos fluídos ou tecidos corporais e permitem determinar com relativa sensibilidade e especificidade a adequaçao na ingestao alimentar daquele determinado nutriente. Podemos citar como exemplos a medida da concentraçao plasmática de vitaminas, minerais e determinados ácidos graxos.

A quantidade de proteína ingerida pode ser estimada a partir da quantidade de nitrogênio excretada em urina de 24h ou da quantidade de nitrogênio gerado. Esse marcador tem sido amplamente empregado na avaliaçao da ingestao proteica de pacientes com DRC e é conhecido pela sigla PNA (Protein Equivalente of Nitrogen Appearance).

O PNA na fase nao dialítica pode ser calculado a partir da seguinte equaçao42:

PNA (g proteína/dia) = [(nitrogênio ureico urinário (g) + 0,031 g N x peso (kg)] x 6,25 Onde: Nitrogênio ureico urinário= volume urinário 24h (L) x [ureia urinária (g/L) 2,14]

É importante ressaltar que a ingestao proteica estimada por esse método deve ser interpretada com cautela, já que alguns fatores podem interferir nos resultados:

– Acoleta de urina por tempo inferior ou superior a 24h levará a resultados nao válidos;

– O paciente deve estar em balanço nitroge-nado neutro. Se houver uma condiçao clínica que aumente o catabolismo proteico (infecçao, perda abrupta de peso, febre, uso de medicamentos que causam catabolismo) ou uma condiçao de anabolismo,

o PNA estará aumentado ou diminuído, respectivamente, independentemente da ingestao proteica;

– O PNA é uma medida obtida num só dia e poderá nao refletir ingestao habitual do paciente.

REFERENCIAS

1. Acchiardo SR, Moore LW, Latour PA. Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int Suppl 1983;16:S199-203.

2. Guarnieri G, Faccini L, Lipartiti T, et al. Simple methods for nutritional assessment in hemodialyzed patients. Am J Clin Nutr 1980;33:1598-607.

3. Marckmann P. Nutritional status and mortality of patients in regular dialysis therapy. J Intern Med 1989;226:429-32.

4. Elias RA, McArdle AH, Gagnon RF. The effectiveness of protein supplementation on the nutritional management of patients on CAPD. Adv Perit Dial 1989;5:177-80.

5. Kopple JD, Blumenkrantz MJ. Nutritional requirements for patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1983;16:S295-302.

6. Kopple JD, Monteon FJ, Shaib JK. Effect of energy intake on nitrogen metabolism in nondialyzed patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986;29:734-42.

7. Slomowitz LA, Monteon FJ, Grosvenor M, Laidlaw SA, Kopple JD. Effect of energy intake on nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1989;35:704-11.

8. Kushner RF, de Vries PM, Gudivaka R. Use of bioelectrical impedance analysis measurements in the clinical management of patients undergoing dialysis. Am J Clin Nutr 1996;64:503S-509S.

9. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999;55:1899-911.

10. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG, et al. Overweight, obesity, and the development of stage 3 CKD: the Framingham Heart Study. Am J Kidney Dis 2008;52:39-48.

11. Elsayed EF, Sarnak MJ, Tighiouart H, et al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am J Kidney Dis 2008; 52:29-38.

12. Elsayed EF, Tighiouart H, Weiner DE, et al. Waist-to-hip ratio and body mass index as risk factors for cardiovascular events in CKD. Am J Kidney Dis 2008;52:49-57.

13. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality in ‘healthier’ as compared with ‘sicker’ haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-94.

14. Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int 2003;63:793-808.

15. Kopple JD. Pathophysiology of protein-energy wasting in chronic renal failure. J Nutr 1999; 129:247S-251S.

16. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int 2000;57:1688-703.

17. Duenhas MR, Draibe SA, Avesani CM, Sesso R, Cuppari L. Influence of renal function on spontaneous dietary intake and on nutritional status of chronic renal insufficiency patients. Eur J Clin Nutr 2003;57:1473-8.

18. Pupim LB, Evanson JA, Hakim RM, Ikizler TA. The extent of uremic malnutrition at the time of initiation of maintenance hemodialysis is associated with subsequent hospitalization. J Ren Nutr 2003;13:259-66.

19. Araujo IC, Kamimura MA, Draibe SA, et al. Nutritional parameters and mortality in incident hemodialysis patients. J Ren Nutr 2006;16:27-35.

20. Kramer HJ, Saranathan A, Luke A, et al. Increasing body mass index and obesity in the incident ESRD population. J Am Soc Nephrol 2006;17:1453-9.

21. McDonald SP, Collins JF, Johnson DW. Obesity is associated with worse peritoneal dialysis outcomes in the Australia and New Zealand patient populations. J Am Soc Nephrol 2003;14:2894-901.

22. Kaizu Y, Tsunega Y, Yoneyama T, et al. Overweight as another nutritional risk factor for the long-term survival of non-diabetic hemodialysis patients. Clin Nephrol 1998;50:44-50.

23. Johansen KL, Young B, Kaysen GA, Chertow GM. Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am J Clin Nutr 2004;80:324-32.

24. Beddhu S, Pappas LM, Ramkumar N, Samore M. Effects of body size and body composition on survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2003;14:2366-72.

25. Odamaki M, Furuya R, Ohkawa S, et al. Altered abdominal fat distribution and its association with the serum lipid profile in nondiabetic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999;14:2427-32.

26. Yamauchi T, Kuno T, Takada H, Nagura Y, Kanmatsuse K, Takahashi S. The impact of visceral fat on multiple risk factors and carotid atherosclerosis in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1842-7.

27. Sanches FM, Avesani CM, Kamimura MA, et al. Waist circumference and visceral fat in CKD: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis 2008;52:66-73.

28. Gohda T, Gotoh H, Tanimoto M, et al. Relationship between abdominal fat accumulation and insulin resistance in hemodialysis patients. Hypertens Res 2008;31:83-8.

29. Pupim LB, Ikizler TA. Assessment and monitoring of uremic malnutrition. J Ren Nutr 2004;14:6-19.

30. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8.

31. Pifer TB, McCullough KP, Port FK, et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002;62:2238-45.

32. Woodrow G, Oldroyd B, Smith MA, Turney JH. Measurement of body composition in chronic renal failure: comparison of skinfold anthropometry and bioelectrical impedance with dual energy X-ray absorptiometry. Eur J Clin Nutr 1996;50:295-301.

33. Kamimura MA, Avesani CM, Cendoroglo M, Canziani ME, Draibe SA, Cuppari L. Comparison of skinfold thicknesses and bioelectrical impedance analysis with dualenergy X-ray absorptiometry for the assessment of body fat in patients on longterm haemodialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2003;18:101-5.

34. Ikizler TA, Wingard RL, Harvell J, Shyr Y, Hakim RM. Association of morbidity with markers of nutrition and inflammation in chronic hemodialysis patients: a prospective study. Kidney Int 1999;55:1945-51.

35. Maggiore Q, Nigrelli S, Ciccarelli C, Grimaldi C, Rossi GA, Michelassi C. Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients. Kidney Int 1996;50:2103-8.

36. Oliveira CMVd. Reprodutibilidade do método da circunferência da cintura e sua validade como marcador de gordura visceral nos pacientes com doença renal crônica. Dissertaçao de Mestrado: Universidade Federal de Sao Paulo, 2008.

37. Don BR, Kaysen G. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition. Semin Dial 2004;17:432-7.

38. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31:997-1006.

39. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-82.

40. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-140.

41. Avesani CM, Kamimura MA, Draibe SA, Cuppari L. Is energy intake underestimated in nondialyzed chronic kidney disease patients? J Ren Nutr 2005;15:159-65.

42. Maroni BJ, Steinman TI, Mitch WE. A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure. Kidney Int 1985;27:58-65.

43. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13.

44. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1996;7:198-207.

45. Stenvinkel P, Barany P, Chung SH, Lindholm B, Heimburger O. A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1266-74.

1. Disciplína de Nefrologia da Unifesp/EPM, Nutriçao da Fundaçao Oswaldo Ramos.
2. Disciplína de Nutriçao da Unifesp/EPM, e Nefrologia da Unifesp/EPM.