J. Bras. Nefrol. 2004;26(3 suppl. 2):27-9.

ORAL – Transplante / Complicações

Transplante / Complicaçoes

AO-073

POLIMORFISMO DO P53 AUMENTA A SUSCEPTIBILIDADE PARA INFECÇAO PELO HERPES VIRUS TIPO 6 (HHV6) EN RECEPTORES DE TRANSPLANTE RENAL

LEITE, J. L.; MANFRINATO, J. A.; MAZZALI, M.; WARD, L. S.

LABORATORIO DE NEFROLOGIA E LABORATORIO DE GENÉTICA MOLECULAR DE CANCER- FCM UNICAMP.

Background: O polimorfismo do gene do p53 produz uma alteraçao de aminoácidos Arginina para Prolina na posiçao 72. Esta variante resultante do codon 72 reduz a capacidade do p53 de ativar apoptose, favorecendo a vulnerabilidade para infecçoes virais. Infecçoes por Herpesvirus sao frequentes em receptores de trans – plante renal, apresentando maior morbimortalidade para paciente e enxerto. Métodos: Com o objetivo de investigar a associaçao entre variantes do codon 72 do p53 e a presença de infecçao por herpes virus tipo 1 (HHV1) e tipo 6 (HHV6), foram analisados 75 receptores de transplante renal e 151 indivíduos controle. A genotipagem do codon 72 do p53 foi realizada por PCR. A identificaçao de infecçao pelo HHV1 foi realizada por PCR e do HHV6 por Nested PCR. Resultados: A taxa de infecçao por HHV1 foi semelhante entre a populaçao controle e os receptores de transplante renal. Entretanto, HHV6 foi detectado com maior frequência entre os receptores de transplante renal (36.5%) que na populaçao controle (11,2%) (p<0.001). Além disto, os casos HHV6 positivos foram mais frequentes entre transplantados renais com variante Arg/Prol do codon 72 do p53 (65,3%) que entre os indivíduos com a variante Arg/Arg (34,6%, p=0.001), apesar da maior frequência da variante Arg/Arg na populaçao de transplantados em relaçao aos controles (61,3% vs. 35,7%, p=0.004). Receptores de transplante renal com a variante do codon 72 do p53 apresentaram um aumento do risco de infecçao pelo HHV6 de mais de 5 vezes (OR= 5,824; 95%CI=2,063-16,443). Conclusoes: Nossos dados sugerem que a identificaçao do polimorfismo do codon 72 do p53 pode ser útil como screening de pacientes com maior risco para infecçao viral pós transplante, possibilitando a identificaçao de indivíduos que necessitem de profilaxia.


AO-074

RELAÇAO ENTRE IMUNOSSUPRESSAO E SUBSEQÜENTE DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA POR CITOMEGALOVIRUS (CMV)

FERREIRA, A.; FELIPE, C.; MOTEGI,S.; HOSAKA, B.; TANAKA, M.; KAMURA, L.; PARK, S. I.; SPINELLI, G.; MACHADO, P. P.; GARCIA, R.; SILVA JUNIOR, H. T.

HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSAO – UNIFESP.

Objetivo: A proposta desse estudo foi analisar o esquema imunossupressor com eficácia adequada e associada a menor incidência de doença por CMV. Métodos: Entre 24/06/1998 a 16/08/2003 foram incluídos 525 pacientes em estudos clínicos prospectivos usando diferentes combinaçoes imunossupressoras. A doença por CMV foram diagnosticadas como sendo antigenemia positiva, sintomas clínicos, achados laboratoriais associados com infecçao por CMV ou por análise histopatológico. Todos os pacientes foram tratados com ganciclovir por 14 a 42 dias. Dados demográficos, rejeiçao aguda confirmada histologocamente (RAC) e trantamento de RAC foram reportados. Resultados: A média de idade foi de 37 anos, 63% homens e 50% brancos. 90% foram receptores de doador vivo. A incidência total de RAC foi 27% e 1% delas precisaram tratar com anticorpos. A sobrevida, de paciente e de enxerto, de 5 anos, foram 96,7% e 89,9%, respectivamente. 30 (5,7%) pacientes desenvolveram a infecçao por CMV (21 síndromes; 4 invasivas e 5 por diagnósticos clínicos) com tempo médio de 109 dias após transplante. Entre os pacientes que tiveram infecçao por CMV, 19 (63%) tiveram RAC (20% foram tratados com anticorpo), 47% estavam usando MMF (6 com CSA, 1 com TAC, 5 com SRL e 2 com prednisona somente). A perda do enxerto foi mais freqüente entre os pacientes que desenvolveram infecçao por CMV (17% vs. 7%). Conclusoes: A infecçao por CMV foi associada ao uso de MMF e com maior incidência de perda do enxerto.


AO-075

ESCOLHA DE PONTO DE CORTE DA ANTIGENEMIA PP65 PARA O DIAGNOSTICO DE DOENÇA CITOMEGALICA E INDICAÇAO DE TRATAMENTO ANTIVIRAL POS-TRANSPLANTE RENAL ESCOLHA DE PONTO DE CORTE DA ANTIGENEMIA PP65 PARA O DIAGNOSTICO DE DOENÇA CITOMEGALICA E INDICAÇAO DE TRATAMENTO ANTIVIRAL POS-TRANSPLANTE RENAL

SCHROEDER, R. B.; SAITOVITCH, D.; MICHELON, T.; FAGUNDES, I.; BORTOLOTTO, A.; LAMMERHIRT, E.; OLIVEIRA, J.; KEITEL, E.; GARCIA, V. D.; NEUMANN, J.

PROGRAMA DE POS-GRADUAÇAO EM CLINICA MÉDICA: NEFROLOGIA. PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATOLICA DO RIO GRANDE DO SUL E SERVIÇO DE TRANSPLANTE RENAL E LABORATORIOI DE IMUNOLOGIA DE TRANSPLANTES DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE.

Objetivo: Determinar um ponto de corte na antigenemia, com sensibilidade e especificidade aceitáveis para o diagnóstico de doença por citomegalovírus (DCMV) e para a indicaçao de tratamento antiviral. Métodos: Foram estudados retrospectivamente 203 transplantes renais realizados entre 2000 e 2001. Destes 103 (50,7%) receberam o rim de doador cadáver. A imunossupressao empregada foi variável de acordo com o risco inicial determinado pelas características do par doador-receptor: 115 pacientes usaram ciclosporina(CyA)+azatioprina(Aza)+prednisona (Pred); 41 CyA+pred+micofenolato mofetil(MMF); 15 tacrolimus(FK)+aza+pred, 15 FK+ MMF+Pred; 9 CyA+Aza; 4 CyA+pred+rapamicina; 2 FK+pred e 2 MMF+pred. Induçao foi empregada em 58 pacientes: OKT3 (n=9; 4.4%); basiliximab (n=38; 18.7%) ou daclizumab (n=11; 5.4%). A antigenemia foi realizada por imunoistoquímica utilizando-se o kit Clonab CMV-APAAP (Biotest). Viremia e doença foram diagnosticadas a partir da monitorizaçao clínica mais antigenemia semanal entre a 4ª e 12ªsemanas pós-transplante. Viremia foi definida pela presença de pelo menos 1 célula positiva para o antígeno pp65 em 105 leucócitos. Doença leve foi definida como qualquer celularidade mais sinais ou sintomas clínicos relacionados ao CMV e doença grave como antigenemia positiva e quadro clínico com necessidade de tratamento antiviral. Para a determinaçao da sensibilidade, especificidade e do ponto de corte ideal utilizou-se a Receiver Operator Characteristics Curve (ROC). Resultados: Viremia ocorreu em 141 pacientes (69,5%) e doença em 78 (38,4%), sendo 28 com doença leve (13,8%) e 50 com doença grave (24,6%). Episódios de rejeiçao aguda foram registrados em 102 (50,2%) pacientes, e a incidência de doença por CMV foi maior entre aqueles que apresentaram rejeiçao (46.1% x 30.7%; P=0.035). O ponto de corte escolhido para o diagnóstico de doença citomegálica foi de 4 células (S=93,6%; E=60,0%; AUC=0,87), e para a indicaçao de tratamento antiviral foi de 10 células positivas (S=92,0%; E=70%; AUC=0,90). Conclusao: Viremia para CMV é uma achado freqüente após o transplante renal. Os pontos de corte de 4 e 10 células positivas diagnostica doença leve e doença grave, respectivamente, com elevadas sensibilidade e especificidade.


AO-076

USO COADJUVANTE DE SIROLIMUS NO TRATAMENTO DA INFECÇAO POR CEPAS DE CITOMEGALOVIRUS RESISTENTES AO GANCICLOVIR

CAMARA, N. O. S.; OZAKI, K. S.; NOGUEIRA, E.; ARRUDA, E. F.; MELARAGNO, C.; GRANATO, C.; ARANHA, L. F. C.; SILVA, A. P.

LABORATORIO DE IMUNOLOGIA CLINICA E EXPERIMENTAL, DISCIPLINA DE NEFROLOGIA, DISCIPLINA DE DOENÇAS INFECCIOSAS, UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO PAULO, SAO PAULO.

Introduçao: O mais importante agente infeccioso viral em transplantes de órgaos sólidos é o citomegalovirus (CMV), cuja incidência varia entre 15-90% de acordo com o órgao transplantado e o esquema imunossupressor utilizado. Sua importância se correlaciona com a menor sobrevida do enxerto e a do paciente. Uso do ganciclovir pode se associar a induçao de resistência, por mutaçoes gênicas, e levar a necessidade de tratamento com drogas mais tóxicas. Há relatos observacionais de menor incidência da infecçao por CMV em pacientes em uso de sirolimus. Objetivo: Determinar o impacto da administraçao de sirolimus em paciente com CMV resistente ao Ganciclovir. Relato de caso: GNN, masculino, 26 anos, submetido à transplante duplo (rim/pâncreas, doador de 23 anos, com sorologia para CMV IgG positiva) em 09/01/2003. Recebeu esquema imunossupressor com tacrolimus, prednisona e micofenolato mofetil. Evoluiu sem necrose tubular aguda e sem rejeiçao aguda. Alta no 8º PO com creatinina de 1,7 mg/dl, sem uso de hipoglicemiantes. Um mês após o transplante, internou com quadro de CMV invasivo (esofagite e gastrite), recebeu o primeiro tratamento com ganciclovir por 21 dias, manteve antigenemias persistentemente positivas (43, 29, 35, 15, 3 células positivas) sendo prolongado o tratamento por mais 14 dias até sua negativaçao. Após uma semana, houve recidiva dos sintomas, o exame de antigenemia revelou 10 células positivas, sendo re-introduzido o antiviral por mais 30 dias. Devido persistência de antigenemias positivas (3, 10, 42, 49, 8, 76, 40 células positivas), foi pesquisado mutaçoes relacionadas a resistência ao ganciclovir, com resultado positivo para mutaçao gênica S595. Neste momento foi modificado o esquema imunossupressor, sendo suspenso o micofenolato mofetil, e introduzido sirolimus. Foi mantido o antiviral por mais 14 dias consecutivos e posteriormente com doses a cada 72 horas por 4 semanas. Paciente evoluiu com decréscimo progressivo no numero de células positivas no exame de antigenemia até sua negativaçao (85, 10, 5, 4 0, 0) e melhora acentuada dos sintomas clínicos sem piora da funçao renal. Conclusao: A terapêutica simultânea de introduçao de sirolimus com a retirada do micofelonato mofetil pode representar uma estratégia alternativa no tratamento do CMV resistente ao ganciclovir.


AO-077

IMPACTO DO DESENVOLVIMENTO DE DIABETE MÉLITO POSTRANSPLANTE RENAL (DMPT) NA SOBREVIDA DE PACIENTES E ENXERTOS RENAIS. UM ESTUDO CASO-CONTROLE

COPSTEIN, L. GARCIA, J. P.; ZELMANOVITZ, T.; GONÇALVES, L. F. S.; MANFRO, R. C.

PROGRAMA DE POS-GRADUAÇAO EM NEFROLOGIA, UFRGS. SERVIÇO DE NEFROLOGIA, HOSPITAL DE CLINICAS DE PORTO ALEGRE.

O DMPT é uma complicaçao freqüente e que tem o potencial de aumentar a morbidade e mortalidade dos transplantados renais. O presente estudo foi feito com o objetivo de avaliar o impacto do DMPT nas sobrevidas de pacientes tratados com ciclosporina. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente todos os pacientes adultos submetidos a transplante renal no período de 1989 a 2002. Excluíram-se os menores de 18 anos, os com evoluçao menor do que três meses e os que nao utilizaram ciclosporina. Os pacientes que desenvolveram DMPT constituíram os casos (Grupo DMPT). Para cada caso, selecionaram-se dois controles, pareados por sexo e tipo de doador, transplantados no mesmo período (Grupo Controle). Um terceiro grupo de pacientes com DM pré-transplante foi incluído na análise de sobrevida (Grupo DM pré-Tx). Resultados: Após as exclusoes, 476 pacientes foram analisados. Todos os pacientes foram tratados com esquema imunossupressor que incluiu ciclosporina (CsA) e prednisona. Quarenta e três pacientes desenvolveram DMPT, incidência de 9% no período do estudo. Vinte e oito (65%) eram homens e 28 (65%) receberam rim de doador-cadáver. No grupo controle (86 pacientes) houve idêntica distribuiçao de sexo e tipo de doador. No grupo DM pré-Tx (25 pacientes) as porcentagens de pacientes masculinos e de receptores de rim de doador cadáver foram 68% e 56% respectivamente. As estimativas de sobrevidas para pacientes e enxertos aos 5 e 10 anos foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. Pacientes. Grupo DMPT: 92,8% e 88,7%; Grupo Controle: 95,0% e 91,6%; Grupo DM pré-Tx: 79,7% e 44,3%. Enxertos. Grupo DMPT: 84,3% e 59,9%; Grupo Controle: 81,9% e 57,6%; Grupo DM pré-Tx: 58,9% e 32,7%. Conclusao: Estes achados permitem concluir que o desenvolvimento de DMPT em pacientes tratados com ciclosporina nao produz impacto negativo na sobrevida de pacientes transplantados renais e seus enxertos.


AO-078

DIABETES POS-TRANSPLANTE RENAL E SUA RELAÇAO COM O USO DE DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS E PRESENÇA DE HEPATOPATIA PELO V[IRUS C

AZEVEDO, L. S.; CASTRO, M. C. R.; DAVID NETO, E.; IANHEZ, L. E.

UNIDADE DE TRANSPLANTE RENAL DO HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO-SP.

Introduçao: Já se relatou incidência maior de diabetes mellitus (DM) pós-transplante renal (PTx) quando se usa tacrolimus (FK) em pacientes (pt) portadores do vírus C da hepatite (HCV). Métodos: Analisamos retrospectivamente a freqüência de DM e o uso de diversos esquemas imunossupressores e a presença ou nao de HCV em 289 pacientes submetidos a transplante renal entre 1/jan/2000 e 30/jun/2003 e avaliados em 31/dez/2003 (mínimo de 6 meses de seguimento). Foram excluídos pacientes com diabetes pré-transplante, menores de 18 anos e transplantados duplos. Resultados: 64 (22,14%) pt apresentaram DM PTx, sendo 56 nos primeiros 6 meses PTx; 69 (23,87%) pt eram HCV+. Nao houve correlaçao entre DM e HCV (16 pt DM+/HCV+; 44 pt DM+/HCV-; 54 pt DM-/HCV+; 154 pt DM-/HCV-: p=0,954). Nao houve diferença entre a freqüênia de DM e o uso de FK ou ciclosporina (CsA) (26 pt DM+/FK+; 63 pt DM-/FK+; 38 pt DM+/CsA+; 160 pt DM- /CsA+: p=0,08). Entretanto, DM foi mais freqüente em pacientes sob azatioprina (AZA) do que sob micofenolato mofetil (MMF): (29 pt DM+/MMF+; 147 pt DM- /MMF+; 35 pt DM+/AZA+; 78 pt DM-/AZA-: p=0,006). Foram usadas doses maiores de prednisona oral aos 30, 90 e 180 dias PTx em pacientes sob AZA do que sob MMF, bem como de CsA do que FK . Conclusoes: ao contrário de dados anteriores da literatura, nao encontramos diferenças entre a freqüência de DM, o uso de FK e a presença de HCV. A maior freqüência de DM em pt sob AZA pode ser parcialmente explicada pelas doses maiores de corticosteróides usadas nestes pacientes


AO-079

TRATAMENTO DA HEPATITE CRONICA C COM RIBAVIRINA ISOLADA EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS

MACHADO, D. J. B.; IANHEZ, L. E.

HOSPITAL DAS CLINICAS – FMUSP.

A hepatite crônica C acomete cerca de 15% dos pacientes renais crônicos no Brasil e se configura como grande problema em transplantados renais devido a evoluçao mais agressiva da doença e a contra-indicaçao ao uso de interferon. Para avaliar a eficácia da utilizaçao de ribavirina isolada para controlar a evoluçao clínica da doença, realizamos esta avaliaçao retrospectiva. No período de março de 1999 até agosto de 2002, 8 (oito) pacientes transplantados renais receberam dose de 688 ± 272 mg/dia de ribavirina (250 a 1000 mg/dia) por 11 ± 9 meses (1-21 meses). Os pacientes tinham 42 ± 12 anos e estavam transplantados há 40 ± 17 meses. Todos haviam recebido órgaos de doador Anti-HCV negativo (2 vivos e 6 cadavéricos). Metade era do sexo masculino. Eles tinham alanina-amino transferase(ALT) pré-tratamento de 90 ± 63 UI/L e no mês de suspensao tinham 87 ± 64 UI/L (teste t student, p=0,47), sendo que 5 tiveram reduçao do nível de ALT e 4 normalizaçao. A carga viral nao se modificou após o tratamento (5,6 vs 5,0 log; p=0.44). Foi necessário interrromper o tratamento em 4 pacientes devido à anemia com 1,2,3 e 4 meses de uso.A hemoglobina reduziu de 12 ± 1 para 10 ± 2 g/dl. Conclusao: O tratamento da hepatite crônica C com ribavirina isolada em transplantados renais nao interfere com a carga viral ou com os níveis de ALT, devendo ser abandonado. A anemia determina freqüentemente a interrupçao do tratamento.


AO-080

ACITRETINA E CANCER DE PELE EM TRANSPLANTADOS RENAIS – ESTUDO CLINICO E HISTOLOGICO E ANALISE IMUNOISTOQUI- MICA DE LINFOCITOS, CÉLULAS NK E DE LANGERHANS NA PELE PROTEGIDA E EXPOSTA

AZEVEDO, L. S.; CARNEIRO, R. V.; SOTTO, M.; RIVITTI, E.; IANHEZ, L. E.

UNIDADE DE TRANSPLANTE RENAL E DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGIA – FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO.

Introduçao: Pacientes transplantados renais têm uma freqüência elevada de ceratose actínica e câncer de pele. Métodos: Para avaliar o efeito quimioprofilático de doses orais baixas de retinóides (acitretina) na ceratose actínica e no carcinoma de pele, submetemos 13 pacientes transplantados renais, portadores de ceratose actínica, a tratamento com 20 mg diários de acitretina por 12 meses. Foram acompanhados mensalmente por 6 meses e bimensalmente a seguir. Foram feitas biópsias na pele sa de área exposta ao sol (dorso da mao) e de área protegida (face medial do braço) antes do início do tratamento e 6 e 12 meses após. Foram feitos estudos histológico e imunohistoquímico. Foram contados linfócitos CD4 e CD8, células natural killer (NK) e células de Langerhans (CL). Resultados: Houve notável melhora clínica. Um paciente desenvolveu novo câncer de pele. Os efeitos colaterais foram raros (basicamente xerose) e bem tolerados, cedendo com reduçao ou fracionamento da dose. Nao houve alteraçoes bioquímicas sangüíneas. Em 2 pacientes a acitretina foi suspensa, por excesso de zelo, em virtude de comprometimento hepático atribuído à presença do vírus C da hepatite. Nao houve diferenças no aspecto histológico, nem no número de linfócitos CD4, CD8 e NK. Houve um aumento significativo das CL. Conclusoes: A acitretina foi bem tolerada e efetiva na reversao e prevençao da ceratose actínica. O aumento das CL deve representar um efeito imunomodulador da acitretina.


AO-081

AVALIAÇAO DOS NIVEIS SÉRICOS DE HOMOCISTEINA EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS DISLIPIDEMICOS E NAO DISLIPIDEMICOS

PIOVESAN, F. SANTOS, A. F.; POZZA, R.; GARCIA, V. D.; VERONESE, F. J.; KEITEL, E.; SAITOVICH, D.

PROGRAMA DE POS-GRADUAÇAO EM CIENCIAS MÉDICAS: NEFROLOGIA, UFRGS. SERVIÇO DE TRANSPLANTE RENAL DA IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICORIDA DE PORTO ALEGRE, RS.

Introduçao: A hiperhomocisteinemia (HHct) é um fator de risco cardiovascular bem estabelecido. Objetivos: Comparar os níveis séricos de homocisteína (Hct) em transplantados renais estáveis hipercolesterolêmicos (Hcol) e nao hipercolesterolêmicos (Nhcol). Métodos: Foram estudados 105 pacientes (54 homens e 51 mulheres) com pelo menos seis meses de transplante (Tx), idade > 18 anos, colesterol total (CT) > 200 mg/dl e LDL > 130mg/dl no grupo hipercolesterolêmico, triglicerídeos (TG) < 400mg/dl e DCE > 20ml/min; foram excluídos pacientes com eventos cardiovasculares nos seis meses prévios ao estudo, e com uso de medicaçoes que alterassem os níveis de Hct nos 30 dias que antecederam a alocaçao. As dosagens séricas de Hct foram feitas por imunofluorescência polarizada (Abbot”). Hiperhomocisteinemia foi considerada se os níveis de Hct em jejum excedessem 15 mmol/l. Resultados: O grupo Hcol (n=67) apresentou idade maior (P=0,016) e menor tempo pós Tx (P=0,01), assim como um menor nível de DCE (P=0,03) e maior proteinúria (P<0,001). O nível sérico de Hct foi significativamente maior nos pacientes Hcol em relaçao aos Nhcol (22,7±8,6 mmol/l versus 18,6±8,5 mmol/l, P=0,022). Categorizando os pacientes por nível de Hct (normal ou aumentado), observou-se uma tendência dos pacientes negróides terem mais HHct (P=0,06). A média de creatinina sérica (P=0,012) e do nível de TG (P=0,004) foi significativamente maior nos transplantados com hiperhomocisteinemia, e também houve uma tendência à elevaçao do LDL colesterol (P=0,072). Tanto a dose de ciclosporina (mg/kg/dia) como uso ou nao deste imunossupressor nao se correlacionaram com os níveis de Hct. Houve uma correlaçao positiva e significativa da Hct com a creatinina sérica (r=0,32, P=0,001), e fraca com o LDL colesterol (r=0,23, P=0,019) e TG (r=0,21, P=0,038), mas nao com a idade. Conclusoes: Nesta amostra de pacientes transplantados renais estáveis, houve correlaçao entre HHct e a funçao do enxerto, e o nível de Hct foi maior nos pacientes com hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

ORAL – Transplante / Complicações

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