J. Bras. Nefrol. 2006;28(2 suppl. 1):1-5.

Artigos

Doença renal crônica: a grande epidemia deste milênio

Natalino Salgado Filho, Diego José de Araújo Brito

Chronic kidney disease: the great epidemic of this millennium

 

Resumo:

A Doença Renal Crônica vem assumindo importância global, em virtude do exponencial aumento dos casos registrados nas últimas décadas. Atualmente, existem de mais de 1 milhao de pessoas em Terapia Renal Substitutiva em todo o mundo e a expectativa é que esse número dobre em apenas 5 anos. Fatores como diabetes mellitus e aumento na expectativa de vida da populaçao mundial estao sendo relacionados como os principais responsáveis por essa nova epidemia. Só no Brasil, ocorreu um incremento de 40% dos casos de pacientes em programas de diálise no período de 2000 a 2006.

Descritores: Doença renal crônica. Terapia renal substitutiva. Epidemia.

Abstract:

Chronic Kidney Disease has been assuming global importance, because of the exponential increase in the number of cases registered in the last few decades. Currently, there are more than 1 million of people in renal replacement therapy in the world and a two-fold increase is expected in the next 5 years. The main factors related to new epidemic are believed to be Diabetes mellitus and the increase in the life expectancy of the population. In Brazil, for instance, an increase of 40% was observed in the prevalence of end-stage renal disease patients from 2000 to 2006.

Descriptors: Chronic kidney disease. Renal replacement therapy. Epidemic.

 

INTRODUÇAO

Em 1836, no Guy’s Hospital, na Inglaterra, Richard Bright iniciou os primeiros estudos sobre a entidade clínica que hoje denominamos doença renal crônica (DRC), analisando as características morfológicas dos rins de um paciente autopsiado, portador de hipertensao arterial sistêmica¹. Atualmente, quase dois séculos depois, a patologia descrita por Bright assumiu importância global, em virtude do exponencial aumento dos casos registrados nas últimas décadas.

Levantamentos epidemiológicos sugerem a existência atual de aproximadamente um milhao de pessoas com doença renal crônica terminal (DRCT), submetidas à terapia de substituiçao renal (TSR), em todo o mundo². As projeçoes indicam que esse número deverá duplicar em um período de apenas cinco anos³. Frente a essa discussao, a International Society of Nephrology (ISN) e a International Federation of Kidney Foundations (IFKF) estimaram a ocorrência 36 milhoes de óbitos por doença renal crônica e doenças vasculares até o ano de 2015⁴.

Essa epidemia global pode ser explicada, em grande parte, pelo expressivo crescimento no número de casos do diabetes mellitus e pelo aumento na expectativa de vida da populaçao mundial^3,5-7.

O diabetes mellitus, que acometia 135 milhoes de pessoas, em todo mundo, no ano de 1995, deve alcançar a marca de 300 milhoes de casos até 2010². Essa patologia já aparece como a principal causa de DRCT na Europa e Estados Unidos, respondendo por quase metade dos novos casos entre pacientes americanos⁸. O avanço da nefropatia diabética dá-se principalmente pelo crescimento dos casos do tipo 2, que deve atingir aproximadamente 5,4% da populaçao mundial até o ano de 2015⁷.

O aumento na expectativa de vida da populaçao mundial é o outro grande fator responsável pelo aumento de casos de DRCT. No último século, o envelhecimento da populaçao chegou a 2-3 meses por ano⁶, sendo que, nos Estados Unidos, o incremento registrado foi de 1,2 anos em um período de apenas 5 anos. Os estudos vêm apontando que os indivíduos idosos sao os que mais têm contribuído para o aumento de pacientes entrando em TRS. No Canadá, por exemplo, a incidência de pacientes com idade igual ou superior a 65 anos que iniciaram TRS, no ano de 1998, foi de 537 por milhao, ao passo que entre indivíduos com 45 a 64 anos, a incidência foi de 198 por milhao⁹.

Nesse contexto, a hipertensao arterial nao pode deixar de ser mencionada, pelo fato de acometer cerca de 1 bilhao de pessoas em todo o mundo e ser causa de DRCT em vários países². Além disso, outros fatores, como dislipidemia, tabagismo e consumo de álcool, também vêm sendo relacionados ao crescimento no número de casos e ao aumento na velocidade de progressao para o estágio final da doença renal crônica entre pacientes nefropatas^10-12.

Em todo o mundo, os maiores registros de DRCT provêm de naçoes desenvolvidas. Países como o Reino Unido apresentam incidência anual de 100 pacientes por milhao (ppm) de habitantes, com expectativa que esse número aumente cerca de 8% ao ano. Nos Estados Unidos, esse valor chega a 336 ppm⁵. Entretanto, as estimativas sugerem que aproximadamente 90% dos casos mundiais de DRCT deveriam ser provenientes de países em desenvolvimento³. Contudo, em virtude das escassas informaçoes sobre o número de pacientes submetidos à terapia de substituiçao renal e ao alto índice de subnotificaçoes, vem-se registrando uma baixa prevalência de portadores de doença renal crônica terminal nessas áreas¹³. Corroborando com essa informaçao, enquanto a prevalência de DRCT em Bangladesh é de apenas 52 ppm, na Finlândia esse valor atinge a marca de 582 ppm².

Disparidades em relaçao à incidência de DRCT também podem ser evidenciadas, quando analisamos os casos entre os diferentes grupos étnicos. Nos Estados Unidos, por exemplo, o crescimento da doença renal crônica terminal é maior na populaçao negra, sendo a ocorrência quatro vezes maior no grupo de afro-americanos (961ppm) em comparaçao aos indivíduos brancos (233 ppm)¹⁴. Dessa mesma forma, na Austrália, a ocorrência de 420 casos por milhao entre aborígines supera os 94 casos por milhao entre a populaçao branca⁵.

A falta de acesso às terapias de substituiçao renal é um grave problema de saúde pública que pode ser evidenciado nas regioes em desenvolvimento. Países como India e Paquistao disponibilizam para apenas 10% da populaçao com DRCT algum tipo de TRS². Mais grave ainda é a situaçao em cerca de outros 100 países em desenvolvimento (que abrigam uma populaçao que excede meio milhao de pessoas), onde os portadores de DRCT nao têm acesso a qualquer terapia renal substitutiva⁵.

A presença de comorbidades é um importante fator para determinar a sobrevida de pacientes com DRCT. Em todo o mundo, os eventos cardiovasculares sao os principais responsáveis pela mortalidade de indivíduos com doença renal crônica terminal^15,16, aumentando em até 20 vezes as chances de óbito nesses pacientes¹⁷. Nesse contexto, merece destaque a participaçao da albuminúria, que além de ser fator de risco independente para progressao de doença renal^18,19, também está relacionada ao aumento dos casos de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, principalmente em indivíduos diabéticos²⁰ (Figura 1). Nos países em desenvolvimento, as infecçoes (hepatites B e C e o HIV), assim como a desnutriçao merecem destaque como fatores prognósticos de pacientes submetidos à TRS¹⁵.

Em relaçao aos custos com terapia renal substitutiva, as estimativas sugerem que entre os anos de 1991 e 2000, tenham sido gastos US$ 470 bilhoes, em todo o mundo. As projeçoes para esta década é que sejam gastos US$ 1,08 trilhao²¹. Só nos Estados Unidos a despesa anual com pacientes portadores de DRCT é em média de US$ 52.868 para tratamento dialítico e US$ 18.496 para transplante, com o custo total ultrapassando o valor de US$ 12 bilhoes, no ano de 1998¹⁴. Em 2010, acredita-se que as despesas americanas atinjam os US$ 29 bilhoes⁵.

PANORAMA DA DRC NO BRASIL

Assim como no resto do mundo, a DRC vem assumindo grande importância no Brasil, como um sério problema de saúde pública. Hoje, existem 70872 pacientes cadastrados em programas de diálise, representando uma prevalência de 383ppm. Estima-se que esse número tenha aumentado 39,75% somente entre os anos de 2000 e 2006²² (Figura 2). Mesmo assim, acredita-se que apenas 50% dos brasileiros com DRCT tenham acesso a alguma modalidade de TRS.

Com base no grande número de sub-notificaçoes (principalmente de pacientes com DRC em estágio nao-terminal)²³ e em funçao do aumento dos casos de diabetes mellitus e hipertensao arterial (associado ao controle precário destas patologias), a previsao é que o número de brasileiros com doença renal crônica possa duplicar nos próximos 5 anos, ultrapassando os 125 mil casos em 2010²⁴.

O padrao etiológico da DRC na populaçao brasileira sofreu mudanças nas últimas décadas. Em 1987, a principal causa de doença renal crônica eram as glomerulonefrites crônicas, correspondendo a 36,5% dos casos. Atualmente, a nefroesclerose (27,1%) e o diabetes mellitus (22,3%) encabeçam a lista das principais etiologias²⁵.

Outro fator que pode estar contribuindo com igual relevância para esse crescimento dos casos de DRC é o aumento da expectativa de vida da populaçao brasileira, que, no período de 1980 a 2003, chegou a 8,8 anos (figura 3)²⁶. Nesse contexto, a relaçao entre envelhecimento e aumento da creatinina sérica pode ser analisada através do estudo de base populacional realizado em Bambuí-MG, onde a prevalência de creatinina sérica aumentada na populaçao adulta foi de 0,48%, sendo que esse valor foi superior no grupo de idosos, atingindo a marca de 5,09%. Entre idosos do sexo masculino a elevaçao da creatinina sérica chegou a 8,19%²⁷.

Os gastos com TRS no Brasil superaram R$ 1 bilhao no ano de 2004. Esse valor representou quase o dobro do que foi gasto em 1999 (aproximadamente R$ 574 milhoes), conforme Figura 4. Nesse mesmo período, a regiao Norte apresentou o maior incremento nas despesas com pacientes portadores de DRCT, chegando a 242,6%. Mesmo assim, essa regiao ainda permanece com os menores investimentos per capita para pacientes com necessidade de TRS (Tabela 1). No que diz respeito à fonte pagadora, 89,4% dos recursos para tratamento dialítico sao provenientes do Sistema Unico de Saúde (SUS)²².

Na contramao desse considerável aumento de casos de DRC no Brasil, observa-se um baixo número de Nefrologistas no país. No ano de 2002, havia apenas 2540 especialistas para uma populaçao de 55 mil portadores de DRCT. Estima-se que o crescimento anual de pacientes chega a 7% e o de novos especialistas a 3,4%. Dessa forma, o número de novos Nefrologistas nao está conseguindo acompanhar a velocidade com que a DRC cresce no país²³.

ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇAO DA DRC

Acredita-se que para cada paciente com DRCT existam 50 portadores doença renal crônica em estágio nao-terminal⁵. Trazendo essas projeçoes para o Brasil, o número de pacientes com DRC pode chegar a 3,5 milhoes de pessoas, se forem tomados por base apenas os pacientes submetidos à TRS e desconsiderando-se os casos nao notificados.

Frente a essa discussao, fica evidente a urgência de instituírem-se medidas capazes de reduzir esse avanço da DRC, baseadas na elaboraçao de programas de controle, a partir dos quais seja possível detectar novos casos e prevenir a doença renal entre pacientes com TFG>60mL/min/1,73m², que apresentem fatores de risco para DRC.

Dessa forma, uma das propostas é que essa discussao seja levada ao âmbito das Universidades, estimulando o corpo acadêmico (através da formaçao de Ligas Acadêmicas em Nefrologia) a atuar junto com os profissionais na elaboraçao de projetos de prevençao da DRC.

Para ilustrando tal situaçao, o Projeto de Prevençao da Doença Renal Crônica entre Hipertensos e/ou Diabéticos, desenvolvido pela Liga de Afecçoes Renais, no Maranhao, é um exemplo de que essa experiência pode ser estimulada. No referido projeto, açoes interdisciplinares, envolvendo acadêmicos dos cursos de Medicina, Enfermagem, Nutriçao e Educaçao Física, sao direcionadas aos pacientes do programa HiperDia, atendidos por profissionais do Programa Saúde da Família (PSF) no bairro Vila Embratel, periferia da cidade de Sao Luís. Os pacientes sao submetidos a uma triagem (avaliaçao clínica, nutricional, física e solicitaçao da creatinina sérica) para que seja determinado o estágio de doença renal. Aqueles nos estágios 1 e 2 sao acompanhados por acadêmicos e Agentes de Saúde através de visitas domiciliares, momento no qual sao realizadas atividades educativas, visando o controle rigoroso da hipertensao e/ou diabetes. Pacientes nos estágios 3, 4 e 5 sao encaminhados para o serviço de referência no Hospital Universitário, sendo acompanhados pelo Nefrologista no ambulatório de DRC. As atividades realizadas pelo projeto estao resumidas no quadro 1.

Outra importante medida para o controle da DRC é a utilizaçao de drogas que sejam capazes de prevenir ou minimizar a açao de fatores de risco para progressao da doença renal crônica terminal em pacientes com TFG<60mL/min/1,73m^{2 19}. Drogas como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e/ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) podem reduzir o risco de proteinúria e DRCT em cerca de 35% e 28% dos casos, respectivamente^28,29. Nesse contexto, um estudo realizado na Uniao Européia com indivíduos portadores de diabetes tipo 2 estima que uso de Losartan possa reduzir os gastos com tratamentos na ordem de US$2,8 bilhoes em apenas 3,5 anos²⁸.

CONCLUSAO

Só será possível sonhar com a reduçao desse grande avanço da doença renal crônica quando instituiçoes governamentais e nao governamentais unirem-se em torno de uma proposta viável para o controle da doença. Em nível mundial, açoes como a elaboraçao de um programa internacional de controle da DRC, pela Organizaçao Mundial da Saúde (OMS), a partir do qual se possa realizar o diagnóstico e controle dos casos, seria uma importante estratégia de impacto, especialmente nos países em desenvolvimento. No Brasil, a instituiçao de parceria entre a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e o Programa Saúde da Família facilitaria o acesso dos profissionais ao paciente, prevenindo os novos casos de DRCT através de um diagnóstico precoce e controle clínico rígido dos indivíduos que apresentem fator de risco para progressao.

Merece destaque, ainda, a importância de uma ampla campanha nacional de divulgaçao da DRC, com a participaçao da SBN, organizaçoes nao-governamentais e comunidade acadêmica (Ligas Acadêmicas), estimulando a populaçao a procurar o Nefrologista para que este possa realizar o diagnóstico em tempo hábil entre aqueles indivíduos que já possuam algum grau de disfunçao renal.

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Departamento de Medicina I da Universidade Federal do Maranhao. Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário (UFMA).

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