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Artigo Original

Prevalência e fatores associados à obesidade abdominal em pacientes em hemodiálise em Goiânia - GO

Prevalence and associated factors with abdominal obesity in hemodialysis patients in Goiânia - GO

Ana Tereza Vaz de Souza Freitas; Inaiana Marques Filizola Vaz; Sanzia Francisca Ferraz; Maria do Rosário Gondim Peixoto; Marta Izabel Valente Morais Campos; Nélida Schmid Fornés (in memorian)

DOI: 10.5935/0101-2800.20130045

Resumo:

INTRODUÇAO: A presença de excesso de peso, especialmente obesidade visceral, contribui para o maior risco de complicaçoes metabólicas e cardiovasculares em pacientes com doença renal crônica.
OBJETIVO: Determinar a prevalência e os fatores associados à obesidade abdominal em pacientes em hemodiálise (HD).
MÉTODOS: Estudo transversal com 344 pacientes maiores de 18 anos. A obesidade abdominal foi definida pela circunferência da cintura ≥ 94 cm nos homens e ≥ 80 cm nas mulheres. As variáveis independentes envolveram aspectos socioeconômicos, demográficos, hábitos de vida, tempo em HD, consumo alimentar e índice de massa corporal (IMC). A análise dos fatores associados foi realizada por regressao de Poisson múltipla, permanecendo no modelo final as variáveis com p < 0,05.
RESULTADOS: A prevalência de obesidade abdominal foi de 44,77%, sendo mais prevalente nas mulheres (55,71%) que nos homens (37,25%), p = 0,001. O resultado final da análise multivariada identificou os fatores associados à obesidade abdominal em homens e mulheres: idade superior a 40 anos, ingestao proteica inferior a 1,2 g/kg/dia e IMC ≥ 25 kg/m2. Nos homens, a classe econômica D/E também permaneceu associada à obesidade abdominal, p < 0,05.
CONCLUSAO: Observou-se alta prevalência de obesidade abdominal em pacientes em hemodiálise. Idade superior a 40 anos, classes econômicas mais baixas, ingestao proteica inferior ao recomendado e excesso de peso foram associados à obesidade abdominal.

Descritores: avaliaçao nutricional, circunferência da cintura, diálise renal, obesidade abdominal.

Abstract:

INTRODUCTION: The presence of excess weight, especially visceral obesity contributes to the increased risk of metabolic and cardiovascular complications in patients with chronic kidney disease.
OBJECTIVE: To determine the prevalence and associated factors with abdominal obesity in patients on hemodialysis (HD).
METHODS: Cross-sectional study with 344 patients older than 18 years. Abdominal obesity was defined as waist circunference ≥ 94 cm in men and ≥ 80 cm in women. The independent variables involved socioeconomic, demographic, lifestyle, duration of HD, food consumption and body mass index (BMI). The analysis of associated factors was performed by multiple Poisson regression, remaining in the final model variables with p < 0.05.
RESULTS: The prevalence of abdominal obesity was 44.77% and was more prevalent in women (55.71%) than in men (37.25%), p = 0.001. The end result of the multivariate analysis identified factors associated with abdominal obesity in men and women: age over 40 years, protein intake below 1.2 g/kg/day and BMI ≥ 25 kg/m2. In men the economic class D/E remained associated with abdominal obesity, p < 0.05.
CONCLUSION: There was a high prevalence of abdominal obesity in hemodialysis patients. Age greater than 40 years, lower socioeconomic classes, below the recommended protein intake and overweight were associated with abdominal obesity.

Descriptors: abdominal obesity, nutrition assessment, renal dialysis, waist circunference.

INTRODUÇAO

Assim como na populaçao em geral, o excesso de peso tem sido um distúrbio nutricional comum em indivíduos portadores de doença renal crônica sob tratamento hemodialítico. A prevalência de excesso de peso nessa populaçao chega a alcançar valores de até 30%. No entanto, a distribuiçao da gordura corporal com localizaçao nos tecidos abdominais tem demonstrado maiores implicaçoes metabólicas.1

Vários estudos mostram que o excesso de peso, avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), pode apresentar associaçao direta ou inversa com a mortalidade, dependendo das características da populaçao estudada.1-5 Por sua vez, a obesidade abdominal constitui-se fator de risco independente para doenças cardiovasculares (DCV), dislipidemia, diabetes, hipertensao, estresse oxidativo e inflamaçao,1,6 independentemente do excesso de peso,1 com maior reflexo na mortalidade que a gordura total ou periférica.1,7 O risco de morte por DCV para pacientes com doença renal crônica chega a ser até 30 vezes maior quando comparado ao da populaçao em geral.8

Entre os melhores métodos para estimar a gordura corporal total e sua distribuiçao destacam-se a absorciometria com raios x de dupla energia (DEXA), ressonância magnética, tomografia computadorizada, porém de difícil acesso na prática clínica.9,10 Outros métodos mais simples e acessíveis, como a medida das dobras cutâneas e a circunferência da cintura (CC), podem ser utilizados com essa mesma finalidade.7,9 A medida da circunferência da cintura tem sido empregada para detecçao da gordura abdominal, demonstrando boa correlaçao com o tecido adiposo visceral.6,9

Devido às repercussoes negativas do excesso de gordura abdominal, seu impacto na mortalidade e a necessidade de dados que possam contribuir para a definiçao de medidas direcionadas ao controle dessa condiçao, propôs-se a realizaçao desse estudo com o objetivo de avaliar a prevalência e os fatores associados à obesidade abdominal em um grupo de pacientes em programa regular de hemodiálise (HD).


MÉTODOS

Estudo transversal com amostra estratificada proporcional de dez centros representativos da populaçao em HD na cidade de Goiânia - GO, no período de maio de 2009 a março de 2010. Foram incluídos 344 indivíduos por sorteio aleatório simples.

O tamanho da amostra foi calculado considerando uma populaçao de 1400 pacientes em HD em Goiânia - GO, a prevalência de obesidade abdominal em torno de 50%1 nesses pacientes, intervalo de confiança de 95%, erro de 5%. Assim, o tamanho da amostra foi estimado em 302 pacientes. Levando-se em conta a possibilidade de perdas ou recusas, acrescentou-se 20%, totalizando 362 indivíduos. Desses, permaneceram no estudo 344 pacientes. Os demais (n = 18) desistiram ou nao completaram as informaçoes.

Participaram do estudo os pacientes maiores de 18 anos, clinicamente estáveis, de ambos os sexos, há mais de três meses em hemodiálise e nao institucionalizados. Foram excluídos aqueles com infecçoes recentes (há menos de 3 meses), portadores de câncer, tuberculose, síndrome da imunodeficiência adquirida, doença pulmonar obstrutiva crônica e cardiovascular grave: doença cerebrovascular e insuficiência cardíaca sintomática (ICC), gestantes, diálise em cateter venoso, situaçoes que impossibilitassem a avaliaçao antropométrica, como: doenças ósseas avançadas, sequelas de acidente vascular cerebral, portadores de deficiências físicas ou amputaçoes.

O protocolo de pesquisa envolveu aspectos socioeconômicos, demográficos, hábitos de vida, história clínica (etiologia, comorbidades, tempo em hemodiálise), ingestao energética e de macronutrientes e variáveis antropométricas. A coleta de dados foi realizada por quatro nutricionistas treinadas, utilizando formulários padronizados e pré-testados em estudo piloto.

Para critério de diagnóstico de obesidade abdominal, variável dependente, realizou-se a medida da circunferência da cintura segundo Lohman et al.,11 classificada de acordo com o padrao da WHO:12 ≥ 94 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres.

Para estudo dos fatores associados à obesidade abdominal, foram analisadas as variáveis independentes: aspectos socioeconômicos e demográficos como sexo, idade em anos completos e categorizados em < 40 anos ou ≥ 40 anos; situaçao conjugal (com ou sem companheiro); escolaridade (< 8 ou ≥ 8 anos de estudo); classe econômica conforme o Critério de Classificaçao Econômica da Associaçao Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP;13 como hábitos de vida avaliou-se o tabagismo (fumante ou nao fumante) e o consumo de bebida alcoólica (sim ou nao); o tempo em hemodiálise (< 24 meses, 24-59 meses, > 60 meses); ingestao energética (≤ 35 ou > 35 kcal/kg de peso ideal-Pi), de carboidratos (≤ 60 ou > 60% do valor energético total-VET), lipídios (< 25%, 25-35% ou ≥ 35% do VET) e proteína (≤ 1,2 ou > 1,2 g/kg Pi); nível de atividade física definido de acordo com a OPAS14 (sedentário, nao sedentário) e o excesso de peso pelo IMC (< 25 ou ≥ 25 kg/m2).12

A média de ingestao energética e de macronutrientes foi calculada a partir de seis recordatórios de 24 horas (três dias de diálise e três sem diálise) em programa desenvolvido especificamente para esta pesquisa (www.dbcheckout.com.br/nutri).

Os parâmetros antropométricos foram aferidos pós-sessao de hemodiálise intermediária da semana, por duas nutricionistas, de acordo com as técnicas descritas por Lohman et al.11 e padronizadas segundo a técnica de Habicht15 e incluíram: peso, estatura e circunferência da cintura. A partir das medidas de peso e estatura, calculou-se o índice de massa corporal (IMC).12

Os dados foram digitados em dupla entrada no programa Epi-info 6.0 para checagem da consistência e analisados em pacote estatístico STATA/SE 8.0. As variáveis categóricas foram expressas em frequência absoluta e relativa e as contínuas em média e desvio padrao, após verificaçao da normalidade pelo teste Kolmogorov Smirnov (p ≥ 0,05).

A razao de prevalência (RP) foi utilizada como medida de associaçao, estimada por meio da regressao de Poisson, e o teste Wald foi adotado para testar a significância estatística. As variáveis que apresentaram valor de p menor ou igual a 0,20 na análise nao ajustada foram testadas na análise multivariada por meio da regressao de Poisson com estimativa robusta da variância, permanecendo no modelo final as variáveis com p < 0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - GO, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.


RESULTADOS

Grupo composto por maioria do sexo masculino (59,30%), média de idade de 49,33 ± 13,76 anos, apresentando a nefroesclerose hipertensiva (37,7%) como principal etiologia da doença renal crônica seguida de glomerulonefrite (19,5%) e nefropatia diabética (15,7%). A hipertensao arterial foi a comorbidade mais prevalente (66,4%) (Tabela 1).




A prevalência de obesidade abdominal na amostra total foi de 44,77% (n = 154), sendo maior nas mulheres (55,71%) do que nos homens (37,25%), p = 0,001 (Figura 1). O excesso de peso foi encontrado em 32,27% da populaçao, sem diferença significativa entre os sexos (p = 0,252) (Tabela 1).


Figura 1. Prevalência de obesidade abdominal em pacientes em hemodiálise. Goiânia-GO.



A obesidade abdominal foi significativamente maior nos homens a partir dos 40 anos, naqueles pertencentes à classe econômica D/E, com tempo de hemodiálise entre 24 e 59 meses, ingestao proteica menor que 1,2 g/kg/dia e com excesso de peso (IMC > 25 kg/m2), p < 0,05. O sedentarismo e a ingestao de carboidratos nao se associaram à obesidade abdominal, mas foram testados no modelo final, por apresentarem p < 0,20 (Tabela 2). A escolaridade (p = 0,345), situaçao conjugal (p = 0,391), tabagismo (p = 0,226), etilismo (p = 0,484), ingestao energética (p = 0,371) e de lipídios (p = 0,560) nao apresentaram associaçao significativa com obesidade abdominal (dados nao apresentados).




Para as mulheres, a obesidade abdominal foi associada com a idade a partir dos 40 anos, com menor nível de instruçao, com tempo de hemodiálise entre 24 e 59 meses, com ingestao proteica menor que 1,2 g/kg/dia e com IMC a partir de 25 kg/m2 (Tabela 3). Verifica-se, ainda na Tabela 3, que a situaçao conjugal, etilismo e a ingestao energética nao se associaram à obesidade abdominal, mas foram testados no modelo final, p < 0,20. Já a classe econômica (p = 0,989), sedentarismo (p = 0,283), tabagismo (p = 0,314), ingestao de lipídios (p = 0,542) e de carboidratos (p = 0,713) nao se associaram à obesidade abdominal nas mulheres (dados nao apresentados).




O resultado final da análise multivariada identificou quatro fatores independentemente associados à obesidade abdominal em homens: idade superior a 40 anos (RP = 1,13; IC = 1,02-1,26), classe social D/E (RP = 0,87; IC = 0,77-0,99), ingestao proteica inferior a 1,2 g/kg/dia (RP = 1,11; IC = 1,03-1,19) e IMC ≥ 25 kg/m2 (RP = 1,52; IC 1,41-1,65) e três fatores nas mulheres: idade acima de 40 anos (RP = 1,27; IC = 1,41-1,48), ingestao proteica inferior a 1,2 g/kg/dia (RP = 1,17; IC = 1,04-1,33) e IMC ≥ 25 kg/m2 (RP = 1,37; IC = 1,26-1,49) (Tabela 4).




DISCUSSAO

A prevalência de obesidade abdominal foi expressiva, sendo identificada em quase metade dos indivíduos em hemodiálise desse estudo, demonstrando que estes seguem a tendência atual do que vem ocorrendo na populaçao em geral, segundo alguns estudos epidemiológicos.16,17 A maior prevalência de obesidade abdominal observada no sexo feminino, quando comparada ao sexo masculino, é bem semelhante ao encontrado por outros estudos com a populaçao em geral, os quais apontam valores de 42% a quase 60% de obesidade abdominal em mulheres16,17 e 27,5% a próximo de 40% em homens.16,17 Já na populaçao em diálise, Postorino et al.1 encontraram 60% das mulheres e 24% dos homens com obesidade abdominal.

Sabe-se que o sexo feminino naturalmente apresenta maiores estoques de gordura corporal explicado por questoes hormonais e procriaçao. No entanto, mesmo considerando esta especificidade do sexo, a maioria das mulheres desse estudo apresentou gordura abdominal aumentada, o que constituiu uma desvantagem, uma vez que a distribuiçao de gordura nessa regiao possui estreita associaçao com mortalidade cardiovascular,7 uma das principais causas de óbito nos pacientes em hemodiálise.8

Além das questoes biológicas, fatores como baixo nível de atividade física e consumo alimentar inadequado podem contribuir para o acúmulo de gordura.18 Embora essas variáveis nao tenham se associado com a obesidade abdominal no presente estudo, o sedentarismo foi predominante nos indivíduos avaliados.

A obesidade abdominal parece apresentar uma tendência de aumento com a idade, sendo mais evidente a partir da quarta década de vida.17 Resultados semelhantes foram observados neste trabalho, no qual homens e mulheres a partir dos 40 anos apresentaram maiores níveis de obesidade abdominal, em acordo com o trabalho de Ohkawa et al.,19 que demonstraram correlaçao positiva entre gordura central e idade.

Ohkawa et al.19 citam que adultos perdem cerca de 6%-7% da massa magra em um intervalo de 20 anos. Associado a essa reduçao espontânea na massa corporal magra, ocorre aumento na gordura corporal e especialmente uma redistribuiçao dessa gordura dos membros para o tronco, tornando-se mais centralizada. Vários fatores podem influenciar essas alteraçoes como determinaçao genética, comportamento alimentar e diminuiçao no nível de atividade física em funçao da idade.18,20

Especificamente nos indivíduos submetidos à terapia dialítica nos quais percebe-se um progressivo declínio na massa corporal magra, na ordem de 20% a 50% com o avançar da idade,21 deve-se atentar para a ocorrência da "sarcopenia da obesidade", na qual se observa um excesso de gordura corporal associada à reduzida massa magra, refletindo maiores números de quedas, declínio funcional, osteoporose, aumento do risco de infecçoes19 e, consequentemente, aumento da mortalidade geral e por doenças cardiovasculares.1

Estudos apontam que uma pior situaçao socioeconômica está associada à maior mortalidade, dificuldade de acesso ao transplante e menor sobrevida22,23 em pacientes em HD, uma situaçao preocupante já que a maioria dos participantes desse estudo pertence a classes menos favorecidas, semelhante ao encontrado em outras regioes do país.22,24

A ingestao energética, de carboidratos e lipídios nao se associou à obesidade abdominal nesse estudo. A ingestao energética abaixo do recomendado tem sido citada em vários estudos21,25 e nao explica o paradoxo da obesidade que vem ocorrendo na populaçao em diálise. Na populaçao em geral, o alto consumo energético advindo principalmente das gorduras e carboidratos simples tem papel na gênese da obesidade.18 Pode-se atribuir o resultado a uma subestimaçao do consumo pelos pacientes no método recordatório alimentar de 24 horas utilizado, em acordo com outros estudos,21,25 além da possibilidade de uma causalidade reversa, comum em estudos transversais, que nao permite estabelecer com segurança os vínculos causais entre os eventos.

Os pacientes com ingestao proteica abaixo do recomendado foram mais acometidos pela obesidade abdominal, sugerindo que o consumo proteico possa influenciar a distribuiçao da gordura corporal. Estudos recentes apontaram que a ingestao proteica foi preditora de massa corporal magra e associada à melhor sobrevida em mulheres.4,21 Ohkawa et al.19 também demonstraram que a ingestao proteica estimada pelo nPNA foi independentemente associada à massa corporal magra na análise multivariada.

O IMC foi incluído no modelo final de análise multivariada e permaneceu associado à obesidade abdominal. De fato, este índice tem estreita associaçao com gordura corporal total,10,21 mas nao é capaz de distinguir gordura de massa muscular e nem apontar a distribuiçao da gordura corporal.7 Assim, indivíduos com IMC semelhante podem apresentar diferente quantidade e distribuiçao de gordura corporal, principalmente se alguns aspectos como a prática de atividade física, a raça e idade forem considerados.26

Estudos apontam para a boa correlaçao entre IMC e CC, mas a gordura abdominal, que mantém estreita associaçao com gordura visceral, tem demonstrado mais forte associaçao com mortalidade cardiovascular1,9 que o IMC. Nesse estudo, mesmo estando eutróficos pelo IMC, uma parcela significativa de homens e mulheres apresentaram gordura corporal total elevada e obesidade abdominal, sendo esta situaçao mais evidente no sexo feminino. Este resultado nos chama a atençao para o fato de que mesmo indivíduos com peso normal podem apresentar obesidade de localizaçao abdominal, também estando sujeitos a maior risco cardiovascular.

Vários trabalhos têm sugerido vantagens no excesso de peso avaliado pelo IMC para pacientes em hemodiálise, nos quais observa-se uma associaçao inversa entre mortalidade e IMC.3,27,28 No entanto, se esse excesso de peso nao estiver associado a uma adequada massa magra,5 pode refletir uma deposiçao anormal de gordura abdominal, deixando de ser um fator protetor29 e se tornar prejudicial devido à sua contribuiçao para alteraçoes metabólicas e por ser altamente relacionado a mortalidade nos pacientes em estágio final da DRC.6,29 Assim, os distúrbios nutricionais no paciente dialítico advindos do excesso de peso nao podem apenas ser baseados no IMC.

Observou-se alta prevalência de obesidade abdominal na populaçao estudada, especialmente nas mulheres, seguindo a tendência da populaçao em geral. Fatores como a idade superior a 40 anos, ingestao proteica inferior ao recomendado e excesso de peso avaliado pelo IMC foram determinantes da obesidade abdominal em homens e mulheres. Nos homens pertencer a classes econômicas mais baixas também permaneceu associado à obesidade abdominal.

O entendimento dos fatores que influenciam a obesidade abdominal é fundamental para a adoçao de medidas mais direcionadas à prevençao e controle desse distúrbio. Devido ao risco que a obesidade abdominal representa, o seu diagnóstico pela medida da circunferência da cintura, deve fazer parte da rotina de avaliaçao nutricional dos pacientes em hemodiálise em conjunto com o IMC, dois métodos simples e acessíveis na prática clínica, que permitirao melhor compreensao da distribuiçao da gordura corporal e fornecerao parâmetros para adequaçao da conduta e acompanhamento nutricional do paciente em hemodiálise.


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1. Faculdade de Nutriçao da Universidade Federal de Goiás
2. Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás
3. Hospital de Doenças Tropicais, Secretaria Estadual de Saúde, Goiânia-Goiás

Correspondência para:
Ana Tereza Vaz de Souza Freitas
Universidade Federal de Goiás
Rua Senador Domingos Velasco, Q17 L47, Setor Pedro Ludovico
Goiânia, GO, Brasil. CEP: 74820-110
Tel: (62) 8445-7830
E-mail: nutrianna@hotmail.com

Data de submissao: 10/02/2013.
Data de aprovaçao: 04/09/2013.


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