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Open Access Peer-Reviewed
Artigo de Revisão

Arritmia ventricular em pacientes com doença renal crônica

Ventricular arrhythmia in chronic kidney disease patients

Fabiana Oliveira Bastos Bonato; Maria Eugênia Fernandes Canziani

DOI: 10.5935/0101-2800.20170033

RESUMO:

A populaçao com doença renal crônica (DRC) está vulnerável à ocorrência de arritmias ventriculares. Os distúrbios do rítmo cardíaco constituem a principal causa de morte em pacientes dialíticos. A fisiopatologia das arritmias nesta populaçao é complexa e parece relacionar-se às alteraçoes da estrutura cardíaca causadas pela DRC, associadas a diversos gatilhos, tais como: distúrbios hidro-eletrolíticos e hormonais, uso de drogas arritmogênicas e aqueles relacionados ao próprio procedimento dialítico. Pouco se sabe sobre os desfechos clínicos dos pacientes com DRC portadores de arritmias ventriculares assintomáticas. O tratamento desta populaçao com anti-arrítmicos e dispositivos invasivos tem resultados controversos na literatura. O objetivo desse trabalho foi revisar este tema muitas vezes negligenciado, mas de especial importância na populaçao com DRC.

Palavras-chave:
arritmias cardíacas; epidemiologia; insuficiência renal crônica.

ABSTRACT:

Patients with chronic kidney disease (CKD) are susceptible to the occurrence of ventricular arrhythmias. The leading cause of death in dialysis patients is cardiac arrhythmias. The pathophysiology of arrhythmias in this population is complex and seems to be related to structural cardiac abnormalities caused by CKD, associated with several triggers, such as water and electrolyte disorders, hormonal conditions, arrhythmogenic drugs, and the dialysis procedure itself. Little is known about the clinical outcomes in CKD patients with asymptomatic ventricular arrhythmias. The results of treatments with anti-arrhythmic drugs and invasive devices are controversial in these patients, according to the available literature. The aim of this study was to review this often-neglected topic, which is of special importance in the CKD population.

Keywords:
arrhythmias, cardiac; epidemiology; renal insufficiency, chronic.

FIGURAS

Citaçao: Bonato FOB, Canziani MEF. Arritmia ventricular em pacientes com doença renal crônica. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 39(02):186. doi:10.5935/0101-2800.20170033
Recebido: October 19 2016; Aceito: November 24 2016

INTRODUÇAO

A doença renal crônica (DRC) está sabidamente associada a alta morbimortalidade cardiovascular.1,2 A cardiopatia urêmica possui uma evoluçao acelerada e grave, seguindo um padrao diferente da populaçao geral. De acordo com o banco de dados norte-americano United States Renal Data System (USRDS), a causa principal de morte entre os pacientes com DRC dialítica está relacionada com distúrbios do ritmo cardíaco (Figura 1).3 Embora este seja um assunto de especial relevância, pouco se sabe sobre o impacto e o manejo das arritmias ventriculares na populaçao com DRC. O objetivo desse trabalho foi revisar a literatura sobre as arritmias ventriculares em pacientes com DRC.

DEFINIÇOES

Extrassístole ventricular é a atividade ectópica prematura originada nos ventrículos. Quando ocorrem três ou mais complexos ventriculares consecutivos com frequência cardíaca superior a 100 bpm e duraçao inferior a 30 segundos, chamamos de taquicardia ventricular (TV) nao sustentada. A TV é dita sustentada quando dura mais que 30 segundos, produz síncope ou parada cardíaca, ou necessita de cardioversao ou choque do cardiodesfibrilador implantável (CDI).4

Quando a TV é polimórfica, possui diferentes padroes de QRS, sugerindo ativaçoes ventriculares em focos variados. Neste caso, a isquemia miocárdica é uma causa importante. A taquicardia ventricular monomórfica possui a mesma configuraçao do QRS a cada batimento. Em geral, origina-se de um foco único ou de um substrato anatômico (cicatriz de infarto, cardiomiopatia, cirurgia cardíaca prévia, etc.), sendo causada por reentrada.4

A fibrilaçao ventricular é identificada pela ausência de onda P associada a complexos QRS mal formados, com morfologias marcadamente diferentes, variadas amplitudes e eixos. O ritmo é irregular, usualmente maior que 300 batimentos por minuto, levando à parada cardíaca.5

A morte súbita é definida como "morte inesperada, que ocorre subitamente, em um intervalo menor que uma hora a partir do início dos sintomas".6 Outra definiçao é a "morte nao testemunhada e inesperada, na ausência de uma causa nao cardíaca conhecida, que ocorra em pacientes que estavam bem nas últimas 24 horas".6 Em cerca de 50% dos casos, a morte súbita na populaçao geral ocorre por taquicardia ventricular sustentada e por fibrilaçao ventricular.7 Nos pacientes com DRC, nao se sabe ao certo o ritmo eletrocardiográfico final causador da parada cardíaca, embora se tenha indícios de que as taquiarritmias tenham um papel importante.8

EPIDEMIOLOGIA

Poucos estudos investigaram a ocorrência de arritmia ventricular em pacientes com DRC nos seus diferentes estágios. Estudos que utilizaram monitoraçao eletrocardiográfica com Holter em pacientes dialíticos confirmam a alta prevalência de arritmias ventriculares nesta populaçao, variando de 19% a 72%.9-12 Dados publicados pelo nosso grupo demonstraram que a frequência de arritmia ventricular foi de 35% em pacientes em tratamento conservador,13 45% daqueles em diálise peritoneal,14 48% em pacientes em hemodiálise,15 e de 30% entre os receptores de transplante renal.16

Ainda nao se sabe qual o impacto da presença de arritmia ventricular assintomática nos desfechos clínicos na populaçao com DRC, especialmente sobre o risco de morte súbita. Dados do nosso grupo apontam que as arritmias ventriculares complexas aumentam o risco de eventos cardiovasculares, hospitalizaçao e morte nesta populaçao.17

Outro estudo retrospectivo com 75 pacientes em hemodiálise portadores de cardiodesfibrilador implantável também mostrou que as taquiarritmias ventriculares foram responsáveis por 79% dos eventos de parada cardíaca, sugerindo que as arritmias possam ser o evento final mais importante nesta populaçao.8 Por outro lado, um estudo australiano com pacientes portadores de DRC predominantemente idosos aponta para a bradicardia ou a assistolia como os maiores contribuintes para a morte súbita em pacientes em hemodiálise.18 O tipo de arritmia e o evento terminal podem ser diferentes de acordo com a idade, a gravidade da cardiopatia de base e o tempo em diálise.

FISIOPATOLOGIA

Para a ocorrência de arritmias ventriculares, sao necessários um miocárdio vulnerável e um gatilho. Em indivíduos com funçao renal normal, a isquemia pela rotura de placa de ateroma, ou uma cicatriz focal no miocárdio ou ainda a disfunçao sistólica sao os substratos mais frequentes para a ocorrência de uma arritmia fatal.7

Esta realidade parece ser mais complexa entre os pacientes com DRC.19 A maior susceptibilidade para arritmias ventriculares nessa populaçao parece relacionar-se às alteraçoes metabólicas e da estrutura cardíaca causadas diretamente pela DRC20,21 (Figura 2).

Estudos eletrofisiológicos experimentais mostram que ratos portadores de DRC apresentam peculiaridades cardíacas arritmogênicas, como prolongamento do potencial de açao, maior instabilidade elétrica, despolarizaçoes precoces frequentes, além de maior sensibilidade à induçao de fibrilaçao ventricular. Há ainda alteraçao na homeostase celular do cálcio, com reduçao de seu conteúdo no retículo sarcoplasmático.22

Um estudo recente mostrou que o indoxyl-sulfato tem efeito arritmogênico em cardiomiócitos in vitro e indicou uma associaçao independente entre os valores desta toxina com o prolongamento do intervalo QT em pacientes com DRC em tratamento conservador.23

O FGF 23 também é uma toxina urêmica alvo de muitos estudos recentes, sendo causa de hipertrofia ventricular esquerda e preditor independente de eventos cardiovasculares, progressao de DRC e morte por todas as causas na populaçao com DRC.24 Deo et al.25 mostraram que esta fosfatonina nao está independentemente associada a arritmias fatais nesta populaçao.5

Por outro lado, uma recente análise pos hoc do estudo EVOLVE mostrou que a reduçao do FGF23 com o uso do cinacalcete é capaz de reduzir o risco de morte súbita.24 Neste estudo, nao foi possível discernir se o efeito benéfico é diretamente relacionado à reduçao do FGF 23 ou indireto, por outros efeitos da droga.

Ainda no contexto dos distúrbios minerais e ósseos, o PTH também tem papel importante. A elevaçao deste hormônio está independentemente associada à ocorrência de morte súbita na populaçao com DRC, especialmente quando em nível superior a 495 pg/ml.26 O risco parece aumentar quando ocorre associaçao com a deficiência de vitamina D.27 Tal carência também é um fator de risco independente para morte súbita em pacientes diabéticos em hemodiálise.28 O mecanismo fisiopatológico destas associaçoes pode estar relacionado à hipertrofia ventricular esquerda e à calcificaçao vascular, que tornam o miocárdio vulnerável à ocorrência de arritmias.

Na populaçao geral, pacientes com evidência eletrocardiográfica de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) apresentam maior prevalência, complexidade e gravidade de arritmias ventriculares.29 Na populaçao com DRC, a HVE é a complicaçao cardiovascular mais comum.30 Sua fisiopatologia envolve fatores hemodinâmicos, como: hipertensao arterial, hipervolemia, hiperatividade simpática e ativaçao inapropriada dos sistemas endotelina e renina-angiotensina. Somam-se a eles os fatores nao hemodinâmicos, como anemia, inflamaçao e o distúrbio mineral e ósseo.30

Os níveis elevados de fósforo, PTH e FGF23 contribuem nao só para a hipertrofia, mas também para a fibrose miocárdica. Esta é agravada pela isquemia nao aterosclerótica causada pela desproporçao entre o número de fibras musculares cardíacas e a densidade dos capilares.31 A consequência da fibrose é a disfunçao diastólica do ventrículo esquerdo. O aumento do número dos cardiomiócitos, as traves fibróticas e o desarranjo das fibras musculares elevam a instabilidade elétrica do miocárdio e predispoem o aparecimento das arritmias.15,16,32

A associaçao de fraçao de ejeçao baixa com arritmias fatais também já foi demonstrada nos pacientes com DRC.11,32 Uma coorte chinesa de pacientes em diálise peritoneal mostrou que a disfunçao sistólica é o fator preditor de morte súbita mais importante nesta populaçao. O aumento prolongado da pré-carga e da pós-carga, a demanda excessiva de oxigênio e a consequente morte de cardiomiócitos levam ao processo adaptativo conhecido como remodelamento cardíaco, com dilataçao das câmaras e reduçao da sua contratilidade.33 A fraçao de ejeçao de ventrículo esquerdo mais baixa parece predispor à instabilidade elétrica e a arritmia ventricular por meio da ativaçao simpática neuro-humoral, o que explicaria o mecanismo fisiopatológico da associaçao entre disfunçao sistólica e arritmias ventriculares.32

Outro fator que funciona como substrato e como gatilho para as arritmias nos pacientes com DRC é a doença macrovascular, que se desenvolve rapidamente nestes pacientes.34 Em pacientes com DRC, o ambiente inflamatório acelera a disfunçao endotelial e o processo aterosclerótico,35,36 principalmente nos pacientes em diálise.37 O fósforo elevado contribui para a calcificaçao das placas ateroscleróticas da camada íntima e também da camada média dos vasos, promovendo um envelhecimento vascular acelerado. Pacientes com PO4 maior de 6,5 mg/dl apresentam um risco de morte súbita 20% maior que aqueles com PO4 entre 2,4-6,5 mg/dl, o que pode estar relacionado à calcificaçao do sistema de conduçao cardíaco e a própria calcificaçao vascular.26

A relaçao entre calcificaçao coronariana e aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes com DRC está bem documentada pelo nosso grupo e por outros pesquisadores.38-40 Acredita-se que a calcificaçao vascular tenha o seu papel na fisiopatologia de arritmias ventriculares nesta populaçao. Em um estudo com pacientes portadores de DRC estágios 4 e 5D, Di Iorio et al.41 demonstraram que a progressao da calcificaçao em coronárias foi determinante independente do prolongamento do intervalo QT, que é sabidamente um fator de risco para arritmias ventriculares fatais. Outros mecanismos possivelmente envolvidos sao o prejuízo da vasodilataçao em coronárias e o aumento da pós-carga por calcificaçao da aorta,40,42,43 que leva a despolarizaçoes espontâneas do ventrículo (feed back mecano-elétrico).44

Na vigência de tantos substratos anatômicos em pacientes com DRC, os distúrbios eletrolíticos tornam-se importantes gatilhos para a ocorrência arritmias. Em modelos experimentais e clínicos, os distúrbios do potássio, cálcio e magnésio sao capazes de desencadear arritmias, possivelmente devido ao desequilíbrio entre as concentraçoes iônicas dos meios intra e extracelulares.45

Os distúrbios do potássio têm especial importância, devido a sua alta frequência nos pacientes com DRC. A hipercalemia está associada com alteraçoes eletrocardiográficas sequenciais, como: onda T alta e apiculada, intervalo QT curto, alargamento do intervalo PR e do QRS, desaparecimento da onda P e, finalmente, ritmos idioventriculares com padrao sinusoidal.

A reduçao excessiva da duraçao do potencial de açao pode favorecer arritmias por reentrada em condiçoes de conduçao lentificada. O somatório da hipercalemia com hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipo ou hipermagnesemia pode ter efeitos adjuvantes no desencadeamento de arritmias nesses pacientes.46

Nos pacientes com DRC dialítica, as arritmias ventriculares ocorrem mais frequentemente após o período interdialítico mais longo (segundas e terças-feiras). Acredita-se que a sessao de diálise desencadeie o processo arrítmico devido à instabilidade da pressao arterial, e desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico.47

A hiperatividade adrenérgica também parece ter importância na fisiopatologia das arritmias em pacientes com DRC dialítica. Estudos em humanos mostram que a DRC aumenta a frequência de descarga adrenérgica pelo sistema nervoso simpático, mediada por vias nervosas aferentes renais.47 O aumento do tônus autonômico predispoe à elevaçao do número de extrassístoles e está associado com aumento da mortalidade, do risco de eventos cardiovasculares e de morte súbita em pacientes com DRC.11,48

DIAGNOSTICO E AVALIAÇAO DO RISCO

As arritmias ventriculares podem apresentar-se clinicamente com palpitaçoes, pré-síncope, síncope ou precordialgia.4 A maioria das vítimas de arritmias cardíacas apresenta doença estrutural do coraçao. Muitas vezes, a doença de base nao é reconhecida e a morte súbita acaba sendo a primeira manifestaçao. Por esta razao, o acesso ao risco de morte súbita deve ser obtido por meio de dados clínicos e exames complementares.

ELETROCARDIOGRAMA E HOLTER 24H

O eletrocardiograma (ECG) é um método importante de rastreamento, sendo mais valioso durante o sintoma. Quando o paciente é assintomático, o ECG pode ser a primeira indicaçao de doença estrutural cardíaca subjacente.

O ECG realizado por 24 horas (Holter) aumenta em mais de 10x as chances de detecçao dos episódios arrítmicos.49 Pode evidenciar outros marcadores de risco nao invasivos, como: taquicardia ventricular monomórfica nao sustentada, reduçao da variabilidade da frequência cardíaca, presença de potenciais miocárdicos tardios e alternância de onda T.4

A análise da variaçao da frequência cardíaca é uma forma de acessar a funçao do sistema nervoso autônomo. A reduçao desta variabilidade é preditora de ativaçao adrenérgica e aumenta o risco de morte súbita na populaçao geral e nos indivíduos em hemodiálise.50

As detecçoes de anormalidades da repolarizaçao e do intervalo QT também sao importantes. Na DRC dialítica, a síndrome do intervalo QT longo adquirida é altamente prevalente, podendo ser mecanismo de morte súbita.51,52 Por outro lado, a hipercalcemia, a hipercalemia e a intoxicaçao digitálica, comuns em pacientes com DRC, podem encurtar o intervalo QT.53 Esta alteraçao também aumenta sabidamente o risco de taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita.4

A dispersao do intervalo QT, caracterizada pela alternância entre as derivaçoes do eletrocardiograma, reflete as diferenças regionais no tempo de recuperaçao ventricular. Esse achado tem sido vinculado à ocorrência de arritmias ventriculares malignas em diferentes tipos de cardiopatia. Lorincz et al.52 mostraram que a hemodiálise aumenta a dispersao do intervalo QT em pacientes com DRC.2 Talvez, esta característica reflita uma repolarizaçao heterogênea das diferentes regioes ventriculares durante a hemodiálise, predispondo à ocorrência de arritmias.

ECOCARDIOGRAMA E RESSONANCIA CARDIACA

A obtençao do ecocardiograma ajuda para investigaçao de doença estrutural cardíaca, principalmente a disfunçao sistólica, considerada o principal marcador de risco para arritmias na populaçao geral.4 Nos pacientes dialíticos, o exame deve ser realizado preferencialmente em dia sem sessao de hemodiálise e com o indivíduo no peso seco, pois as flutuaçoes hemodinâmicas podem afetar os achados ecocardiográficos.54

A ressonância cardíaca é uma boa opçao para avaliaçao de fibrose miocárdica e hipertrofia ventricular esquerda. Já a angiorressonância pode ajudar na detecçao de cicatrizes cardíacas, que é o substrato mais comum nos casos de taquicardia ventricular monomórfica sustentada.4 Nos pacientes com DRC, a angiorressonância deverá ser realizada sem gadolíneo, devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica.55 O custo elevado restringe seu uso rotineiro.56

ECOCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE COM DOBUTAMINA, CINTILOGRAFIA MIOCARDICA (MIBI) E CINEANGIOCORONARIOGRAFIA

A detecçao de doença arterial coronariana também é relevante, dada a sua alta prevalência em pacientes com DRC. Tanto o ecocardiograma sob stress com dobutamina quanto a cintilografia miocárdica possuem moderada sensibilidade e especificidade (75-90%) para detecçao de coronariopatia obstrutiva em pacientes com DRC. A coronariografia é o padrao ouro, mas carreia o risco de nefropatia por contraste nos pacientes nao dialíticos. Deve ser reservada para os pacientes sob alto risco de síndrome coronariana aguda e naqueles que possam se beneficiar da terapia de revascularizaçao.57

PREVENÇAO E TRATAMENTO

O tratamento das arritmias envolve, inicialmente, a correçao de fatores modificáveis, como: retirada de drogas alargadoras do intervalo QT (claritromicina, clorpromazina, haloperidol, amiodarona, procainamida, etc.), ajuste de alteraçoes metabólicas e eletrolíticas, suspensao de estimulantes do sistema nervoso simpático (como cafeína e análogos da anfetamina).4

Nos pacientes em hemodiálise, uma opçao terapêutica é a adequaçao do banho de diálise. Quando o potássio sérico for menor que 4,0 mg/dl, a reposiçao de potássio no banho deve ser realizada. O aumento do potássio no banho reduz a ectopia ventricular e aumenta os níveis séricos basais de potássio desses pacientes, contribuindo para a reduçao no intervalo QT e de sua dispersao durante a diálise.11

A utilizaçao de banhos com potássio < 2 mEq/l está associada ao aumento do risco de morte súbita e deve ser abolida.58 Evitar o uso de banho de cálcio < 2,5 mEq/l também parece reduzir o risco de arritmias fatais.59 Outras possíveis medidas incluem o controle do ganho de peso interdialítico, reduzir a temperatura do banho de diálise e, possivelmente, utilizar as modalidades de hemodiálise intensiva.60

Múltiplos ensaios mostram que estratégia de realizaçao de diálise frequente ou prolongada (noturna) reduz a massa ventricular esquerda e melhora o ritmo cardíaco. Estudos observacionais indicam ainda que a hemodiálise diária associa-se com menor risco de morte cardiovascular e de hospitalizaçao. A explicaçao para esses achados pode estar na menor ativaçao neuro-humoral e menor translocaçao de eletrólitos, com maior estabilidade do miocárdio.61

A reperfusao coronariana, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA), antagonistas da aldosterona e betabloqueadores reduzem o risco de morte súbita após infarto agudo do miocárdio na populaçao geral.4 Os benefícios cardiovasculares destas drogas também têm sido estudados em pacientes com DRC, com resultados variáveis, especialmente devido ao risco aumentado de hipercalemia nesta populaçao.62-64 Nenhum desses estudos analisou especificamente o impacto das drogas descritas nas arritmias ventriculares de pacientes com DRC.

Muitas arritmias sao provocadas ou agravadas pela estimulaçao simpática e respondem favoravelmente aos betabloqueadores. Essas drogas sao consideradas de primeira linha para a maioria das arritmias ventriculares sintomáticas, embora tenham menor eficácia nas arritmias relacionadas com doença cardíaca estrutural.4 Nos pacientes com DRC, um ensaio randomizado com o carvedilol mostrou aumento na sobrevida de pacientes em hemodiálise portadores de cardiopatia.11 Também há descriçao de aumento da sobrevida após parada cardíaca em pacientes em hemodiálise em uso de betabloqueador.65 No entanto, uma análise secundária do estudo "HEMO" nao comprovou que estas drogas reduzam o risco de arritmias fatais.66

O uso de estatinas parece reduzir o risco de eventos cardiovasculares e morte nos pacientes com DRC em tratamento conservador.67 No entanto, o efeito benéfico das estatinas ainda é discutível na populaçao em diálise68 e nos pacientes transplantados.69

As drogas antiarrítmicas possuem papéis importantes na reduçao das arritmias sintomáticas e dos disparos de choques do CDI na populaçao geral.4 Aquelas que bloqueiam a ativaçao da membrana através dos canais iônicos cardíacos (exemplo: propafenona, sotalol, quinidina, etc.) possuem toxicidade elevada e podem agravar as arritmias, especialmente nos pacientes com DRC. No caso da propafenona, a reduçao da funçao renal contribui para o acúmulo de N-acetil-procainamida, um metabólito tóxico, potencialmente arritmogênico.70

Devem-se ajustar as doses das seguintes medicaçoes de acordo com a funçao renal: digoxina, procainamida, atenolol e sotalol (Tabela 1). O carvedilol nao necessita ser ajustado, mas a progressao da dose deve ser lenta e cautelosa principalmente em indivíduos idosos. Outros agentes (como: amiodarona, flecainamida e metoprolol) podem ser utilizados em doses normais nos pacientes com DRC.46,70 Em relaçao à amiodarona, deve-se estar atento para sinais de toxicidade na tireoide, pulmoes, fígado e sistema nervoso. Ela é contraindicada nos pacientes com fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo menor que 35% por aumentar a mortalidade, especialmente se a classe funcional for III ou maior.4

Tabela 1. Ajuste de doses da digoxina e das drogas anti-arrítmicas, de acordo com a funçao renal
Digoxina ClCr > 50 mL/minuto: Nao necessita ajuste.
ClCr 10 to 50 mL/minuto: 0,0625 mg a cada 24 a 36 horas
ClCr < 10 mL/minuto: 0,0625 mg a cada 48 horas
Hemodiálise: Nao dialisável. 0,0625 mg a cada 48 horas
Diálise Peritoneal: 0,0625 mg a cada 48 horas
Procainamida ClCr > 50 mL/minuto: Nao necessita ajuste.
ClCr 10 to 50 mL/minuto: Reduçao da dose inicial diária em 25% a 50%
ClCr < 10 mL/minuto: Reduçao da dose inicial diária para 50% a 75%. Monitorar a concentraçao de procainamida.
Hemodiálise: Moderadamente dialisável (20% a 50%); Monitorar a concentraçao de procainamida; suplementaçao pode ser necessária.
Diálise Peritoneal: Nao é dialisável por via peritoneal.
Atenolol ClCr > 35 mL/minuto: Nao necessita ajuste.
ClCr 15 to 35 mL/minuto: Dose máxima: 50 mg ao dia
ClCr < 15 mL/minuto: Dose máxima: 25 mg ao dia
Hemodiálise: Moderadamente dialisável (20% a 50%); administrar dose pós-dialise ou administrar 25 a 50 mg de dose suplementar.
Diálise Peritoneal: Nao é dialisável por via peritoneal.
Sotalol Os aumentos na dose em pacientes com insuficiência renal deverao ser feitos após pelo menos 5 a 6 doses, em intervalos apropriados
ClCr > 60 mL/minuto: Administrar a cada 12 horas.
ClCr 40 to 60 mL/minuto: Administrar a cada 24 horas.
ClCr < 40 mL/minuto: Uso contraindicado.
Hemodiálise: Uso contraindicado
Diálise Peritoneal: Uso contraindicado

ClCr = Clearance de Creatinina.

A digoxina é droga de excreçao renal e possui janela terapêutica estreita, por isso, a reduçao da dose é essencial nos pacientes com DRC. O acúmulo e a consequente toxicidade da digoxina podem levar à mesma arritmia que droga é proposta a evitar. Eletrocardiogramas regulares e o monitoramento da concentraçao da digoxina estao recomendados nesses pacientes.70

O cardiodesfibrilador implantável (CDI) é utilizado para o tratamento preventivo primário e secundário na populaçao geral de alto risco, com funçao renal preservada. Para o implante, o indivíduo deve ter boa capacidade funcional e expectativa de vida de pelo menos um ano. Ele é eficaz em reverter os episódios de taquicardia ventricular e fibrilaçao ventricular, reduzindo a mortalidade destes pacientes.4

Nos pacientes com DRC, o papel do CDI na prevençao de morte súbita é controverso. Uma metanálise recente com pacientes portadores de DRC nao dialítica mostrou que o impacto do implante de CDI para prevençao primária de morte súbita depende da funçao renal basal, com reduçao do benefício na medida em que a taxa de filtraçao glomerular cai.71 Nos pacientes dialíticos, vários autores mostraram alta mortalidade e maior risco de complicaçoes com o implante de CDI. Embora estes pacientes tenham maior incidência de fibrilaçao ventricular e maior frequência de disparos de choques pelo dispositivo, os desfechos de sobrevida na prevençao primária sao insatisfatórios. Para prevençao secundária, parece haver algum benefício,72 mas nao existem diretrizes que mostrem quais pacientes com DRC que devem receber a terapia.

Vale ressaltar que a mortalidade anual em pacientes dialíticos com CDI entre 1994 e 2006 foi de 44,8% nos Estados Unidos, sendo que a maioria das mortes foi atribuída às causas cardiovasculares. As taxas de infecçao pós-implante foram altas, principalmente no primeiro ano (988 eventos/1000 pacientes-ano), embora a maioria das infecçoes nao estivesse relacionada ao CDI.73 A inserçao de dispositivos cardíacos transvenosos pode ainda levar à estenose de veias centrais, o que afeta adversamente a maturaçao e preservaçao das fístulas arteriovenosas para hemodiálise.74

A ablaçao por cateter possui eficácia e risco de complicaçoes dependentes do sítio de origem da taquicardia ventricular, da doença cardíaca associada, da habilidade e da experiência do operador. As complicaçoes incluem tamponamento, acidente vascular cerebral, bloqueios cardíacos e, frequentemente, complicaçoes do acesso vascular.4 Nos pacientes com DRC, a experiência com a ablaçao para controle de arritmia ventricular é limitada. Nao encontramos estudos que tenham avaliado a taxa de sucesso e de complicaçoes da ablaçao nesta populaçao.

PERSPECTIVAS E CONCLUSAO

Novos estudos com ênfase no manejo clínico das arritmias em pacientes com DRC sao necessários, pois os resultados com as drogas cardioprotetoras e antiarrítmicas e com a terapêutica invasiva atualmente disponíveis sao insatisfatórios. Existem drogas em investigaçao, como os análogos do carvedilol, que sao promissores nas arritmias desencadeadas por hipercalcemia, nas taquicardias catecolaminérgicas e naquelas relacionadas à insuficiência cardíaca.75

Há uma tendência no desenvolvimento de cardiodesfibriladores mais modernos, dotados de melhor eficácia e segurança, como os dispositivos subcutâneos e externos. Tais modalidades evitarao as complicaçoes vasculares e minimizarao os riscos de infecçao, sendo promissores na populaçao com DRC. No futuro, teremos ainda dispositivos capazes de aferir as pressoes intracardíacas, podendo ajudar na detecçao precoce da deterioraçao da funçao cardíaca. Tal avanço permitirá a terapia baseada no efeito hemodinâmico da arritmia, evitando choques em arritmias bem toleradas.

Enquanto tais tecnologias ainda nao estao disponíveis, o manejo da arritmia ventricular nos pacientes com DRC deve ter como foco inicial a estratificaçao de risco e a prevençao. Deve-se ter atençao aos fatores de risco modificáveis e ao tratamento das comorbidades relacionadas ao desenvolvimento de alteraçoes cardíacas estruturais, como hipertensao, hipervolemia, distúrbio mineral ósseo e anemia. O objetivo final com todas estas medidas é reduzir o risco de arritmias e, consequentemente, de morte súbita, principal causa de óbito nesta populaçao.

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