Open Access Peer-Reviewed
Editorial

Reflexões sobre a diálise no fim da vida

Reflections on End-of-Life Dialysis

Carmen Tzanno-Martins

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2018-00030003

Citação: Tzanno-Martins C. Reflexões sobre a diálise no fim da vida. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 40(3):215. doi:10.1590/2175-8239-JBN-2018-00030003
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Idosos com Doença Renal Crônica (DRC), em geral, têm progressão mais lenta, e podem permanecer em manejo conservador abrangente por longos períodos.1

A expectativa e a qualidade de vida tendem a ser piores em idosos com DRC V. Há controvérsias sobre os benefícios da diálise, quando iniciá-la e quando interrompê-la.

Os primeiros três meses de diálise são críticos, com piora da capacidade funcional e da qualidade de vida.1 A expectativa de vida é reduzida. A sobrevida média em 1 ano é de 69%, para pacientes acima de 75 anos, e cai para 20% em 5 anos;2 daqueles acima de 90 anos, a sobrevida é ainda menor, cerca de 8 meses.3

O censo de hemodiálise anual da SBN registra aumento em diálise de pacientes acima de 65 anos. Na última década, verificamos elevação de 42% e, atualmente, 30% dos pacientes em diálise são idosos.4

Em geral, idosos em diálise apresentam maior risco de quedas,5 maior número de comorbidades e quadros mais graves e frequentes de anemia.

A maioria dos idosos em hemodiálise são frágeis, sendo total ou parcialmente dependentes, o que leva a piores desfechos clínicos e mortalidade.

A maioridade também é um fator de risco para déficit cognitivo, que, por sua vez, impacta no aumento da mortalidade em 1,5 a 2 vezes.6

Oscilações da pressão arterial intradialítica, mudanças rápidas de volume, dificuldades de acesso vascular e desequilíbrio da hemodiálise agravam o déficit cognitivo.

Um estudo comparativo recente revelou que pacientes em diálise com mais de 80 anos não apresentam benefício na sobrevida.2 O manejo conservador abrangente proporciona maior satisfação ao paciente, melhor qualidade de vida e sobrevida média de 13 meses.7

O autor do artigo "Reflexões sobre a diálise no fim da vida" discute temas importantes, pouco aventados nos serviços de nefrologia: a tomada de decisão, a decisão compartilhada, as ferramentas disponíveis, a vulnerabilidade do médico e o burnout de profissionais e cuidadores.

Embora os profissionais de saúde saibam que a oferta e a integração precoce do cuidado paliativo proporciona melhor manejo dos sintomas e mais qualidade de vida sem reduzir a sobrevida, a maioria dos nefrologistas ainda não considera essa opção.

De acordo com o autor, que corrobora o estudo de Kee, os nefrologistas divergem sobre a quem oferecer diálise; e o que mais pesa nessa decisão é o estado mental do paciente.8

Tanto a entrada em diálise como sua retirada devem ser decisões compartilhadas e amparadas por instrumentos de avaliação. Escores de progressão e mortalidade e a avaliação da capacidade funcional e do estado mental do paciente dão subsídios à equipe.

Acompanhamos o autor em sua reflexão de que, além da condição clínica e psíquica, outros fatores devem ser considerados, como aspectos culturais, religiosos, espirituais, educacionais e legais.

Em recente pesquisa pela internet, a Sociedade Italiana de Nefrologia detectou que, embora considerem a diálise e a DRC parte do envelhecimento, os nefrologistas não conhecem as ferramentas para avaliação desses pacientes.9

Geriatras utilizam critérios de fragilidade, incapacidades funcionais e risco para desfechos desfavoráveis. Entretanto, essa não é a rotina entre nefrologistas, que, nem sempre familiarizados com tais métodos e cálculos, não os empregam nas tomadas de decisão.

Recentemente, o Grupo Europeu de Melhores Práticas lançou um manual de diretrizes clínicas para pacientes idosos com DRC fase IIIb ou mais grave, sugerindo escores para abordagem clínica e suporte à decisão compartilhada.10

O escore BANSAL10 é útil para predizer risco de morte em 5 anos em pacientes idosos não frágeis em DRC fases III a V.

O escore REIN10 (Renal Epidemiology and Information Network) pode ser útil para estratificar risco de mortalidade em idosos frágeis que planejam iniciar diálise.

A fórmula KFRE10 (Kidney Failure Risk Equation) tem excelente acurácia preditiva de risco de progressão da DRC.

Considerando a progressão da doença, o risco de mortalidade, as comorbidades e a fragilidade do paciente, o nefrologista poderá tomar decisão compartilhada com foco em nefroproteção, ações de suporte renal e planejamento de cuidado avançado e/ou de aconselhamento pré-diálise para a escolha da modalidade dialítica ou manejo conservador abrangente.10

A decisão é complexa e com elevado grau de incerteza, mesmo quando os profissionais aplicam escores para auxiliar na decisão e compartilham a responsabilidade.

Um dos aspectos negligenciados que influencia a equipe é o burnout mencionado pelo autor. Pacientes com longas doenças crônicas e pacientes idosos requerem mais atenção da equipe multiprofissional e dos cuidadores. Estes compartilham a perda da autonomia, o absenteísmo no trabalho, a ausência de atividades sociais, o empobrecimento consequente da redução da entrada e o aumento nos gastos com saúde e desestruturação familiar. Portanto, a abordagem desses pacientes requer uma equipe multiprofissional capacitada e o uso efetivo e eficiente de comunicação e tecnologia.

Em 2015, foi publicado no KDIGO um sumário executivo sobre suporte renal na DRC devido à população crescente de idosos em diálise e à dúvida quanto ao melhor e mais eficaz tratamento, que proporcione maiores benefícios.

Consideramos, além das medidas e reflexões propostas pelo autor, seguir as recomendações abaixo para decisão compartilhada com ênfase na comunicação:

  • Desenvolva a relação médico-paciente para a tomada de decisão.
  • Informe aos pacientes com IRA, DRC IV e V o diagnóstico, prognóstico e todas as opções de tratamento.
  • Dê a todos os pacientes com IRA, DRC IV e V um prognóstico.
  • Informe os cuidados tanto para a diálise/o transplante quanto para o cuidado de suporte renal.
  • Evite o início ou suspenda a diálise daqueles pacientes e/ou familiares que manifestem desejo pelo cuidado de suporte renal.
  • Considere suspender ou não iniciar diálise de pacientes com IRA e DRC que tenham mau prognóstico, doença terminal, condição médica que impeça diálise ou pacientes com duas ou mais das seguintes situações:
    • Idosos acima de 75 anos.
    • Alto índice de comorbidades (Charlson > 8).
    • Incapacidade funcional (Karnofsky ou PPS < 40).
    • Desnutrição crônica.
  • Considere um tempo limitado de diálise para pacientes com prognóstico incerto ou sem consenso quanto ao benefício da diálise.
  • Estabeleça um plano de resolução de conflitos gerados pela decisão compartilhada.
  • Ofereça suporte para controle dos sintomas e intercorrências.
  • Comunique toda a equipe sobre as decisões tomadas.

É crescente a expectativa de vida, e o número de idosos com doenças crônicas tende a aumentar. Portanto, a reflexão proposta pelo autor é relevante e atual. O nefrologista deve considerar o paliativismo como opção terapêutica, buscar ferramentas para a tomada de decisão e dividir os desafios com outros profissionais, cuidadores e o próprio paciente.

REFERÊNCIAS

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